LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASARAKAT – NUSA tenggara

NUSA TENGGARA BARAT

LPM Alamat : JL. Akasin III. No. 13 Mataram Telp : 0370-6582757
E-mail : Ipm nt@yahoo.com

Nt
PORMULIR PENDATAAN CALON WARGA BELAJAR
PROGRAM PEMBERANTASAN BUTA AKSARAN TH 2008
KELOMPOK USIA 45 – 55 TAHUN

DUSUN : …………………… DESA : ………………….

KEC : …………………… KAB : ………………….
NAMA KELOMPOK : ……………………

I. BIODATA CALON WARGA BELAJAR

NO NAMA CALON WARGA BELAJAR JENIS KELAMIN UMUR ( TH ) KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

II. BIODATA CALON TUTOR

NAMA JK ( LP ) UMUR PENDIDIKAN

III. TEMPAT DAN WAKTU BELAJAR

Tempat Hari Jam Ket

Tanggal,…………………………………..

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASARAKAT – NUSA tenggara

 NUSA TENGGARA BARAT
Alamat : JL. Akasin III. No. 13 Mataram Telp : 0370-
6582757
E-mail : Ipm nt@yahoo.com

PORMULIR PENDATAAN CALON WARGA BELAJAR

PROGRAM PEMBERANTASAN BUTA AKSARAN TH 2008
KELOMPOK USIA 45 – 55 TAHUN

DUSUN : …………………… DESA : ………………….

KEC : …………………… KAB : ………………….
NAMA KELOMPOK : ……………………

I. BIODATA CALON WARGA BELAJAR

NO NAMA CALON WARGA BELAJAR JENIS KELAMIN UMUR ( TH ) KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

II. BIODATA CALON TUTOR

NAMA JK ( LP ) UMUR PENDIDIKAN

III. TEMPAT DAN WAKTU BELAJAR

Tempat Hari Jam Ket

Tanggal,…………………………………..

Ketua penyelenggara Koordinator / Fasilitator Mengetahui Kepala Dusun

LPM-Nt

( LALU KUSUMA YADI, ST ) ( ..……………………………. ) ( …………………………. )