RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

: 800/ / PKM-
NO.DOK
JRK / DT / I / 2023
: 0
NO. REV
DAFTAR
TILIK : 2 Januari 2023
TGL. TERBIT
:
HAL
Nurnaini, SKM
UPT
PUSKESMAS NIP.19721119
JIRAK
1993012001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal :
Pelaksanaan

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mencuci tangan ?
2. Apakah petugas menggunkan APD ?
3. Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien ?
4. Apakah Petugas menyiapkan alat ?
5. Apakah Petugas menilai kesadaran pasien?
6. Apakah memastikan pernapasan pasien tidak
terganggu ?
7. Apakah Petugas memperbaiki peredaran darah ?
8. Apakah Petugas memasang IV line ?
9. Apakah Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan
pasien ?
10. Apakah Petugas memastikan kondisi pasien dalam
kondisi stabil?
11. Apakah pasien merapikan alat yang sudah digunakan
?
12. Apakah petugas mencuci tangan ?

…………………………

Compliance Rate (CR) = ………………..% Pelaksana/Ouditor

(………………………….)