PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

MONITORING PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan

2. Petugas sebelum bekerja mencuc tangan dengan

menggunakan sabun dan desinfektan
3. Petugas menggunakan alat pelindung badan

4. Petugas menggunakan alat pelindung tangan

5. Petugas menggunakan alat pelindung pernafasan (masker)

6. Petugas menggunakan alat pelindung kaki

7. Petugas sesudah bekerja mencuci tangan dengan

menggunakan alat desinfektan
8. Petugas membereskan semua perlengkapan.

Karangnunggal, 20…..

Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

PENGELOLAAN REAGEN

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Petugas Laboratorium memeriksa daftar reagen yang

datang
2. Memeriksa kemasan reagensia yang datang

3. Kemasan Reagen dalam keadaan tersegel, tidak terbuka dan

tidak rusak maupun robek
4. Reagen yang dating diperiksa tanggal kadaluarsa

5. Reagen yang dating diperiksa tanggal kadaluarsa dan

disimpan sesuai dengan prosedur penyimpanan yang tertera
didalam kemasan reagen

6. Kulkas tempat penyimpanan Reagen harus selalu diperiksa

suhunya agar sesuai dengan syarat penyimpanan reagen
7. Letakan Thermometer dalam kulkas

8. Atur suhu kulkas sesuai dengan syrarat suhu dalam

penyimpanan reagen
9. Usahakan kulkas agar selalu dalam keadaan hidup

10. Catat suhu setiap hari dalam Cheklist pemantauans uhu

11. Bersihkan kulkas dalam 2 bulan sekali

12. Reagen yang sudah dibuka bisa bertahan sampai masa

kadaluarsa habis bila disimpan pada suhu (2-8)®C

13. Jika suhu penyimpanan lemari pendingin diluar suhu (2-

 8)®C, maka reagen yang belum terbuka dapat bertahan 1
minggu, sedangkan reagen yang sudah dibuka dapat
bertahan 3 hari

14. Reagen yang baru dating diperiksa masa kadaluarsa nya

15. Bila mendekati masa kadaluarsa ( tiga bulan ) maka segera

dilaporkan kebagian pengadaan untuk segera dikembalikan
ke supplier
16. Petugas Laboratorium mengecek persediaan yang akan
habis ( tinggal 1 box atau 20 test )
17. Reagen yang akan habis dicatat dan dilaporkan kepada
kepala Puskesmas
18. Petugas Laboratorium memeriksa kembali laporan yang
diberikan
19. Kemudian mengajukan pemesanan reagen kebagian
pembelanjaan barang

Karangnunggal, 20…..

Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

PENERAPAN MANAJEMEN
RESIKO LABORATORIUM

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Petugas menggunakan jarum semprit dengan sistem pengunci

untuk mencegah tusukan dari terlepasnya jarum semprit
2. Petugas menggunakan alat suntik sekali pakai..

3. Petugas mematikan sentrifuse dan jangan dibuka selama 30

menit, jika diduga ada tabung yang pecah saat sentrifugasi.
4. Petugas menggunakan hand scoun dan sarung tangan yang tebal
untuk mengambil forsep/ pecahan untuk mencegah penularan
specimen yang infeksius.
5. Petugas menggunakan pipet otomatis dan tidak menggunakan
pemipetan mulut karena dapat menyebabkan tertelannya
organisme pathogen.
6. Petugas menggunakan alat masker guna melindungi terhirupnya
partikel mikroorganisme patogen
7. Petugas menggunakan jas laborat yang telah terstandar.

8. Petugas menggunakan sterilisator pada alat laborat untuk

menghindari kontaminasi mikroorganisme yang patogen
9. Petugas menggunakan insenerator untuk penanganan limbah hasil
pemeriksaan laborat
10. Petugas melakukan desinfektan disebelum dan sesudah
pemeriksaan

Karangnunggal, 20…..

Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

PEMANTAUAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
UNTUK PASIEN URGENT ( CITO) GAWAT DARURAT

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Laporkan hasil pemeriksaan dengan menyerahkan hasil tertulis

yang telah ditulis kepada bagian yang menangani pasien
2. Cocokan identitas hasil dengan identitas pasien di bagian yang
menangani pasien
3. Periksa kembali pemeriksaan laboratorium yang di minta

4. Tulis bukti pelaporan hasil yang di terima: nama, paraf dan waktu
pada buku serah terima hasil pemeriksaan laboratorium
5. Laporkan hasil pemeriksaan dengan membacakan hasil lewat
telephone yang telah selesai di kerjakan
6. Menanyakan keberadaan pasien

7. Membacakan hasil pemeriksaan laboratorium dan nilai rujukan

dengan benar kepada penerima telephone yang menangani pasien
tersebut
8. Meminta penerima telephone untuk membaca ulang dengan benar

9. Menulis di buku serah terima hasil pemeriksaan laboratorium

(hasil lewat telepon):nama, paraf dan waktu pembacaan
Karangnunggal, 20…..

Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

PEMANTAUAN PELAKSANAAN
PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
HASIL PEMANTAUAN, TINDAK LANJUT PEMANTAUAN

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Tim pokja mempersiapkan jadwal untuk melaksanakan

pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium

2. Tim pokja menetapkan cara pemantauan pelaksanaan

prosedur pemeriksaan laboratorium dengan random
sampling minimal 5 sampel, caranya adalah menggunakan
judul SOP yang dibuat layaknya arisan.

3. Tim pokja melaporkan kepada kepala puskesmas tentang

kegiatan yang akan dilakukan.

4. Tim pokja mempersiapkan peralatan untuk pemantauan

pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium

5. Tim pokja mengambil 5 judul SOP dengan cara dikocok

seperti arisan
6. Tim pokja membaca 5 judul tersebut

7. Tim pokja mengambil 5 SOP yang terpilih

8. Tim pokja mempersiapkan petugas laboratorium untuk

mengerjakan 5 SOP tersebut
9. Tim pokja memantau dengan menggunakan daftar tilik yang
ada
10. Tim pokja menyimpulkan hasil pemantauan
11. Tim pokja melaporkan kepada kepala puskesmas hasil
pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium.
Karangnunggal, 20…..

Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

PENILAIAN KETEPATAN WAKTU

PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Tim mutu Puksesmas melakukan perencanaan Penilaian

ketepatan waktu penyerahan hasil
2. Tim mutu Puskesmas membuat instrumen Penilaian
ketepatan waktu penyerahan hasil
3. Tim mutu Puskesmas merencanakan jadwal pelaksanaan
Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
4. Tim mutu Puskesmas melakukan pembagian tugas antar
anggota dalam melakukan Penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil
5. Tim mutu Puskesmas melaksanakan kegiatan Penilaian
ketepatan waktu penyerahan hasil sesuai dengan rencana
dan jadwal pelaksanaan
6. Tim mutu Puskesmas mengisi instrumen penilaian
berdasarkan hasil penilaian
7. Tim mutu Puskesmas menyimpulkan hasil Penilaian
ketepatan waktu penyerahan hasil
Tim mutu puskesmas mendokumentasikan hasil penilaian

Tim mutu puskesmas melaporkan hasil penilaian kepada

Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas menerima laporan hasil Penilaian
ketepatan waktu penyerahan hasil dari tim mutu Puskesmas
8. Kepala Puskesmas meminta untuk merencanakan tindakl
anjut terhadap hasil penilaian
9. Tim mutu Puskesmas membuat rencana tindak lanjut
terhadap hasil
 Karangnunggal, 20…..

Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Mengerjakan proses atau procedure sesuai dengan standar

yang telah ditentukan
2. Melaksanakan dan mengevaluasi program OC preventive
dilakukan secara konsisten dan terjadwal
3. Kalibrasi alat mengacu pada standar internasional

Karangnunggal, 20…..

Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Mencatat nama pasien dan macam pemeriksaan di buku

pemeriksaan laboratorium
2. Mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan jenis pemeriksaan untuk laboratorium luar
jika hari libur atau Cito 24 jam
3. Menyediakan tempat penampungan (tabung edta) sesuai
dengan kebutuhan pemeriksaan dan masing-masing tempat
diberi etiket yang lengkap dan jenis meliputi :
a. Namapasien
b. Umur
c. Tanggal pengambilan
d. Tanggal lahir pasien/ usia pasien
4. Perawat atau asisten perawat mengantar spesimen ke
laboratorium.
5. Pemeriksaan cito dapat dilakukan sesuai kebutuhan dan
kapan saja pengambilan bahannya oleh petugas ruangan
untuk dikirim ke laboratoruim
6. Petugas laborat menulis hasi laborat di lembar hasil
pemeriksaan laboratorium dan biay anya (di tulis di pojok
atas) Petugas rawat inap mengumpulkan dengan lembar
status pasien
7. Petugas laboratorium juga mencatat hasil pemeriksaan nya
di buku pencatatan hasil/ buku register

Karangnunggal, 20…..

Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

PEMANTAUAN TERHADAP PENGGUNAAN

ALAT PELINDUNG DIRI

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Tim Mutu Puskesmas melakukan perencanaan pemantauan

terhadap penggunaan Alat Pelindung Diri
2. Tim Mutu Puskesmas membuat instrumen penilaian
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
3. Tim Mutu Puskesmas merencanakan jadwal pelaksanaan
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
4. Tim Mutu Puskesmas melakukan pembagian tugas antar
anggota dalam melakukan pemantauan terhadap alat
pelindung diri
5. Tim Mutu Puskesmas melaksanakan pemantauan terhadap
alat pelindung diri sesuai dengan rencana pelaksanaan
6. Tim Mutu Puskesmas mengisi Instrumen pemantauan
berdasarkan hasil pengamatan
7. Tim Mutu Puskesmas menyimpulkan hasil pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri
8. Tim Mutu Puskesmas mendokumentasi kan hasil
pemantauan
9. Tim Mutu Puskesmas melaporkan hasil pemantauan kepada
Kepala Puskesmas
10. Kepala Puskesmas menerima hasil pemantauan dari Tim
MutuP uskesmas
11. Kepala Puskesmas meminta untuk mensosialisasi kan hasil
pemantauan kepada petugas yang bersangkutan
12. Tim Mutu Puskesmas mensosialisasi kan hasil pemantauan
pada mini lokakarya yang di laksanakan setiap bulan

Karangnunggal, 20…..

Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

PENGELOLAAN LIMBAH HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Limbah cair, seperti pelarut organic reagen, bahan kimia, sisa

specimen langsung dibuang ke wastafel yang terhubung
langsung dengan SPAL

2. Limbah padat seperti jarum/benda tajam yang terkontaminasi

atau tidak terkontaminasi dimasukan kedalam safety box yang
kemudian dikumpulkan oleh Divisi Kesling untuk diinsenerasi

3 Alat-alat gelas bekas pakai direndam dalam hipoclorit 10%

selama 30 menit, kemudian dicuci dan keringkan lalu di
masukan kedalam sterilisator

4 Limbah padat umum langsung dikumpulkan pada tempat

sampah non infeksi us dan dibuang sebagai limbah rumah
tangga biasa

Karangnunggal, 20…..
 Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl. Raya Karangnunggal no. 12

SOP ORIENTASIPROSEDUR DAN PRAKTIK

KESELAMATAN / KEAMANAN KERJA, BUKTI
PELAKSANAAN PROGRAM ORIENTASI

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1. Kepala puskesmas membentuk Tim pelaksana K3 di laboratorium

2. Tim K3 membuat rencana orientasi prosedur/praktek

keslamatan kerja dilaboratorium.
3. Tim K3 melaporkan kepada kepala puskesmas pelaksanaan
pelatihan K3 laboratorium.
4. Tim K3 memberikan orientasi prosedur keslamatan kepada
petugas laboratorium.
5. Tim K3 memberikan orientasi praktek keslamatan kerja kepada
petugas laboratorium.
6. Tim K3 membuat laporan bukti pelaksanaan orientasi.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Karangnunggal, 20…..
 Pelaksana/ Auditor

Dr. Lutfi Nurzaman

NIP. 196305221991031002