FORM MONITORING PENGEC

Klinik : Shift :
SEBELUM PRAKTEK
JENIS KRITERIA TANG
ITEM YANG DI
PERAWAT STANDAR
AN PERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
T
Low Speed Berfungsi dengan Baik
High Speed Berfungsi dengan Baik
Lampu DU Nyala Terang
Kamera Intraoral Berfungsi dengan Baik
Air dan Angin DU Lancar
Kompresor Berfungsi dengan Baik

Harian Foot Switch Berfungsi dengan Baik

suction Berfungsi dengan Baik
citojek Berfungsi dengan Baik
DU (naik, turun , duduk Berfungsi dengan Baik
tidur)
Suction Portable Berfungsi dengan Baik
spitum Bersih dan Lancar
suction DU Lancar
Paraf Pelaksana :
Nama Pelaksana :
SESUDAH PRAKTIK
JENIS KRITERIA TANG
ITEM YANG DI
PERAWAT STANDAR
AN PERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
T
Low Speed Berfungsi dengan Baik
High Speed Berfungsi dengan Baik
Lampu DU Nyala Terang
Kamera Intraoral Berfungsi dengan Baik
Air dan Angin DU Lancar
Kompresor Berfungsi dengan Baik
Foot Switch Berfungsi dengan Baik
Lampu UV Berfungsi dengan Baik
Harian
suction Berfungsi dengan Baik
citojek Berfungsi dengan Baik

Berfungsi dengan Baik

DU (naik, turun , duduk
tidur)
Suction Portable Berfungsi dengan Baik
Spitum Sikat & siram 2 gayung
suction DU Bilas 1 gayung
Paraf Pelaksana :
Nama Pelaksana :
Keterangan : √ = OK
X = Perlu Perbaikan
O = Perlu ganti baru (sudah tidak bisa di perbaiki)
 001/RDC-FORM/V/2023
M MONITORING PENGECEKAN ALAT

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETERANGAN

KETERANGAN