SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Usia & Jk : Usia & Jk :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal …./..../20…. , Pukul …......... WIB Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal …./..../20…. , Pukul …......... WIB
dan perlu beristirahat karena sakit, selama …........................ Hari dan perlu beristirahat karena sakit, selama …........................ Hari

Terhitung tanggal : …................................. s/d …................................... Terhitung tanggal : …................................. s/d …...................................
Diagnosa : …........................................…................................... Diagnosa : …........................................…...................................

Demikian surat keterangan sakit ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan Demikian surat keterangan sakit ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Sukabumi, …../…../20….. Sukabumi, …../…../20…..

DOKTER PEMERIKSA DOKTER PEMERIKSA

…....................................... ….......................................
 ASSESMEN PRA BEDAH ASSESMEN PRA BEDAH
Asessmen prab operasi : Asessmen prab operasi :
jam : jam :

a. Data Subjektif (anamnesa) a. Data Subjektif (anamnesa)

b. Data Objektif (pemeriksaan fisik) b. Data Objektif (pemeriksaan fisik)

c. Diagnosis Pra Oprasi c. Diagnosis Pra Oprasi

d. Estimasi waktu yang dibutuhkan jam d. Estimasi waktu yang dibutuhkan jam
e. Rencana Operasi: e. Rencana Operasi:

Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi pada tubuh pasien Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan Spidol Berikan penandaan (dengan Spidol
permanen)pada alokasi tubuh pasien Deksripsi singkat apabila tidak dapat permanen) pada alokasi tubuh pasien Deksripsi singkat apabila tidak dapat
dengan tanda (-),lingkar (o), atau panah(->) dilakukan penandaan pada tubuh dengan tanda (-),lingkar (o), atau panah(->) dilakukan penandaan pada tubuh pasien
JANGAN silang (x) pasien JANGAN silang (x)

posisi pasien dalam operasi : posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien/ Keluarga Dokter Operator Pasien/ Keluarga

.................................. ................................... .................................. ...................................