Berita Acara Serah Terima Bantuan

Program Sosial Bank Indonesia

Pada hari ini, …………………….. tanggal …………………….. bulan ……………………..

tahun …………………….…….. bertempat di …………………….. pukul................WIB.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………..
Lembaga : Bank Indonesia
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………..
Lembaga : …………………………………………………………………………..
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan kepada :
Surat Bank Indonesia no. …………………………… tanggal..............................................perihal
………………………………………………………………………………………… dengan ini
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA bantuan *)
1. Barang berupa ………………………………………………………………………………….
2. Dana sebesar Rp. ……………………………………………………………………………….
(………………………………………………………………………………………………...)
Untuk program atau kegiatan ……………………………………………………………….. yang
dilaksanakan di …………………………………………………………………………………….

Demikian Serah Terima Banuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANK INDONESIA ………………………….

……………………… ………………………
 SURAT PENUNJUKAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Lembaga : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa data Rekening sebagai berikut :

Nomor : …………………………………………………………………….

Nama : …………………………………………………………………….

Bank : …………………………………………………………………….

Merupakan Rekening Resmi untuk kegiatan :

………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak

manapun.

……………………………..

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….

NIK : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa mewakili KUB Bina Mandiri yang beralamat di Dusun Batan

RT.001 RW.005 Jebed Utara Kec. Taman Kab. Pemalang akan mempergunakan dana bantuan

yang diberikan oleh Bank Indonesia dalam rangka Program Sosial Bank Indonesia (PSBI).

Sebagaimana program yang telah disetujui/proposal kami dan bertanggung jawab atas

penggunaan dana bantuan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak

manapun.

…………………, …………..

ZAENAL ARIFIN
Ketua KUB Bina Mandiri
 Kelompok Usaha Bersama “BINA MANDIRI”
Dusun Batan RT.01/05 Desa Jebed Utara
Kecamatan Taman, Kabupaten Pemalang, Prov. Jawa Tengah
Telp/WA : 081212163434

FOTO KTP

Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :