SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARNITI
Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang, 08 April 1973
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3327084804730044
Alamat : Desa Sewaka Rt. 01 Rw. 09 Kec./Kab. Pemalang

Dengan ini menyatakan benar adanya bahwa atas nama tersebut diatas Warniti bin Alm.
Tanuji telah mengurus kedua orang tuanya selama 8 (delapan) tahun, pada masa sakit hingga
wafat.
Dan ada pula sebagai saudara kandung tersebut diantaranya :
1. Selamet bin Alm. Tanuji sebagai Kakak
2. Saminto bin Alm. Tanuji sebagai Kakak
3. Mulyati binti Alm. Tanuji sebagai Adik
4. Carmiah binti Alm. Tanuji sebagai Adik
Nama tersebut diatas tidak pernah ikut serta untuk mengurus kedua orang tuanya pada masa
sakit hingga wafat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan adanya para saksi.

Pemalang, 2023

Yang membuat pernyataan

Saksi-Saksi

1. ...........................

2. ........................... WARNITI

3. ...........................

Mengetahui,

Ketua RT 01/09 Ketua RW 09

( .............................. ) ( .............................. )
Kepala Desa Sewaka

ALMAKIYAH