ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

NH DENGAN DM TIPE II
DI RUANG AHMAD DAHLAN
RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG

Nama Mahasiswa : Nor Afifah

Nim : 132021030350
Hari/tanggal : Jumat / 16 Juni 2023
Tempat Praktek : Ruang Ahmad Dahlan

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. NH
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah 45

Alamat : Datar Rt.02 Rw.01 Mayong Jepara

Tanggal masuk RS : 16 Juni 2023 jam 18.10
No. RM : 167xxx
Diagnose Medis : Observasi Vomitus, DM tipe II
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Datar Rt.02 Rw.01 Mayong Jepara
Hubungan dengan pasien : Istri Pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan mual, muntah
lebih dari 10 kali
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan sejak 2 hari yang lalu
mual, muntah lebih dari 10 kali, lemes dan tidak mau makan. Pada tanggal
16 juni 2023 jam 18.10 wib istri membawanya ke IGD RS PKU
MUHAMMADIYAH MAYONG dengan kondisi pasien nyeri ulu hati,
sesak, batuk dan sendi – sendi terasa pegal, pasien tampak muntah 2 kali
di IGD, kesadaran komposmentis, lalu di IGD dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital, TD 137/85 mmHg, Nadi 115 kali permenit, respirasi rate
20 kali permenit, suhu 36°c, saturasi oksigen 97%, GDS 155 mg/dl, lalu
pasien diberikan terapi infus NaCl 0,9% 20 tpm, injeksi ondansetron 8 mg/
8 jam, injeksi ceftriaxone 2gr / 24 jam, sucralfat syrup 1 ct / 8 jam sebelum
makan, nocid 1 tablet/ 8 jam, asam folat 1 tablet / 24 jam, injeksi subcutan
insulin per 8 jam sesuai GDS. Setelah itu dipindah ke ruang Ahmad
Dahlan tanggal 16 juni 2023 jam 22.30 wib,selanjutnya diruangan
46
didapatkan pemeriksaan tanda-tanda vital TD 106/70 mmHg, nadi 100
kalipermenit, respirasi rate 20 kalipermenit, suhu 36,5°c, saturasi oksigen
98%.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit DM
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan keluarga tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit DM, HT
e. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat alergi obat atau alergi makanan,minuman

f. Genogram :

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

…….. : tinggal serumah

X : meninggal

: pasien
47

3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINIA HENDERSON )

a. Pola pernapasan
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan
pernafasannya
Saat dikaji : pasien mengatakan sesak, tapi respirasi rate normal 20
kalipermenit, tidak ada retraksi dada
b. Kebutuhan nutrisi
 Sebelum sakit : pasien mengatakan pola makan sehari tidak pernah
mengalami gangguan makan dan tidak ada gangguan menelan, makan
habis 1 porsi 3 kali sehari.
Saat dikaji : pasien mengatakan bahwa makan berkurang yang awalnya
satu porsi berkurang ¾ porsi,.
A : TB : 170 cm
BB : 70 kg
Lingkar Kepala : tidak terkaji
Lingkar Lengan Atas : tidak terkaji
B : GDS : 249 mg/dl
C : Sklera Ikterik, Anemi
D : Nasi Lunak, sayur, buah
Balance Cairan
Intake : minum 1000 cc + infus + injeksi
2624 cc
Output : BAK 1500 cc + IWL (43,75)
BAB 600 cc = 2143,75
Intake – out put : 480,25
2624 cc - 2143,75 = 480,25
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit :
BAK : pasien mengatakan susah tidur dimalam hari karena kencing terus
BAB : pasien mengatakan BAB lancer 1 kali sehari dengan konsistensi
48
lembek, berwarna kuning kecoklatan
Saat dikaji :
BAK : pasien mengatakan BAK terus dimalam hari
BAB : pasien mengatakan BAB lancer 1 kali sehari dengan konsistensi
lembek, berwarna kuning kecoklatan
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur kurang lebih 6-8 jam sehari
 Saat dikaji : pasien mengatakan sedikit terganggu karena pipis terus
dan lingkungan berisik
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan nyaman dan aman
Saat dikaji : pasien mengatakan rasa aman dan nyaman terganggu
dengan lingkungan banyak orang dan berisik
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa memakai pakaian sendiri
Saat dikaji : pasien mengatakan dibantu keluarga atau petugas saat
ganti baju karna tangan kanan terpasang infus
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan pada saat dingin mengenakan pakaian
tebal atau jaket, kalau panas mengenakan pakaian tipis atau singlet
Saat dikaji : pasien mengenakan pakaian tipis, suhu 36,5°c
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2 kali sehari
Saat dikaji : pasien mengatakan selama sakit disibin keluarga 2 kali
pagi dan sore
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa berjalan
Saat dikaji : pasien mengatakan berjalan dan aktivitas dibantu istri dan
anak
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
49
Sebelum sakit : pasien mengatakan sering berkomunikasi bersama
keluarga
Saat dikaji : pasien mengatakan sedikit bicara
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : pasien mengatakan sholat lima waktu
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak sholat lima waktu
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan bekerja
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidak dapat bekerja
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sering rekreasi
Saat dikaji : pasien mengatakan selama sakit dihibur anak dan istri
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan hanya membaca dan mendengar berita
di TV

Saat dikaji : pasien mengatakan mendengar berita di TV dan mendapat

pengetahuan tentang penyakit dari tim medis

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis , G C S : E 4, V5, M 6
c. TTV :
TD : 106/70 mmHg
S : 36.5 °C
RR : 20 kali permenit
N : 100 kalipermenit
SpO2 : 98%
d. Kepala : mesochepal, rambut hitam banyak uban nya dan
lepek
e. Wajah : simetris, tidak ada luka
50
f. Mata : simetris kanan dan kiri, sclera ikterik
g. Hidung : simetris, tidak terdapat polip
h. Mulut : mulut tampak kotor dan bau
i. Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal
j. Leher : tidak terkaji
k. Dada :
 Paru
I : pergerakan dada simetris
 P : vocal fremitus teratur
P : sonor
A : vesikuler

 Jantung
I : ictus cordis tak tampak
P: ictus cordis teraba di intercosta kelima mid clavikula
sinistra
P: pekak
A: suara S1 dan S2 normal (loop doop)

l. Abdomen
I: datar, tidak ada benjolan
A: peristaltik 15 kali permenit, bising usus normal
P: ada nyeri tekan di epigastrik
P: timpani

m. Genetalia: bersih
n. Ekstermitas : tangan kanan terpasang infus nacl 20 tpm
Tangan kiri otot baik, crt 1-2 detik
Kaki kanan ada luka
Kaki kiri kulit agak kering, tdk ada oedem, bersih

51
5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat tanggal 16 juni 2023
Nama Hasil Nilai Normal Satuan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,4 12-16 gr/dl
Lekosit 8.84 4.0-10.5 10^3/UL
Eosinofil % 1 1.0-3.0 %
 Basofil % 1 0-1 %
Neotrofil % 85 50-70 %
Limfosit % 8 25-40 %
Monosit % 5 3.0-9.0 %
Trombosit 326 150-450 10^3/uL
Eritrosit 3.38 3.90-5.50 10^6/uL
Hematokrit 31.2 37-43 %
MCV 92.2 80-97 fL
MCH 27.9 27-32 Pg
MCHC 30.3 32-38 g/dL
RDW-CV 13.6 11.5-14.7 %
KIMIA
Gula darah 155 80-160 mg/dL
sewaktu 109 20-35 mg/dL
Urea 6.4 0.7-1.3 mg/dL
Creatinin

Laboratorium kimia tanggal 21 juni 2023

KIMIA Hasil Nilai Satuan
Normal
Asam Urat 11.2 3.5-7.2 mg/dL
Trigliserida 74 0-200 mg/dL
Ldl 87 0-130 mg/dL
52
Cholesterol

b. Radiologi
Radiologi tanggal 28 mei 2023 dengan kesan kardiomegali

c. EKG
d. Terapi medis
Terapi tanggal 17 juni 2023
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam
Injeksi ondancetron 8 mg/ 8 jam
Oral Nocid 1 tablet / 8 jam
Glucodex 80 mg / 24 jam
Candesartan 16 mg/ 24 jam
Asam folad 1 tablet / 24 jam
Flunarizin 10 mg / 12 jam
Allopurinol 300 mg 1-0-0
Tanggal 20 juni 2023 terapi ditambah
Injeksi Methilprednisolon 62,5 mg / 12 jam
Oral Recolar 1 tablet / 12 jam
Tanggal 21 juni 2023 terapi ditambah
Injeksi sub cutan sansulin sesuai GDS
Oral Alprazolam 5 mg malam
Tanggal 23 juni 2023 terapi ditambah
Infus Ciprofloxasin 500 mg / 12 jam
Clonidin 1 tablet / 12 jam
Jika GDS kurang dari 60 mg/dl bolus D40 2 flash

e. Diet dll
53
DM – RG 1700 kkal
Bentuk makanan lunak ( nasi lembek, sayur, ikan, tempe tahu)
 A. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

JAM ( DS & DO)

1. Sabtu DS : pasien Ketidakstabilan Hiperglikemia

17 juni 2023 mengatakan lemah kadar glukosa
15.00 DO : pasien terlihat dalam darah
lemeh
TD 106/70 mmHg
Nadi 100
kalipermenit,
Respirasi Rate 20
x/m Suhu 36,5°c,
Saturasi Oksigen
98%.
GDS 423 mg/dl ketidak bugaran
2. Sabtu, fisik (gangguan
17 juni 2023 DS: pasien Gangguan metabolisme
16.00 mengatakan tidak Mobilitas Fisik yang
leluasa bergerak menyebabkan
DO: pasien tampak penurunan
berbaring saja kemampuan
ditempat tidur 54 mobilisasi
sekunder akibat
luka diabetes
mellitus)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah berhubungan dengan
hiperglikemia
 2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d. ketidak bugaran fisik (gangguan
metabolisme yang menyebabkan penurunan kemampuan mobilisasi
sekunder akibat luka diabetes mellitus) (D.0054)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX SLKI SIKI
KEP

.1. D.0027 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hiperglikemia

keperawatan selama 2x24 (I.03115)
jam diharapkan Obserνasi
kestabilan kadar gula 1. Identifikasi kemungkinan
darah rentang penyebab hiperglikemia
seimbang/normal dengan 2. Monitor kadar glukosa
kriteria hasil : darah, jika perlu
-Lelah/lesu menurun 3. Monitor tanda dan gejala
-Kadar glukosa dalam hiperglikemia(misal
darah membaik poliuria, polydipsia,
polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur,
sakit kepala)
4. Monitor tanda vital
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
55
2. Konsultasi dengan medis
jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
Edukasi
1. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
2. Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
3. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
4.Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis. penggunaan
insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
56
insulin, jika perlu.
2. Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu.
2. D.0054 Setelah diberikan asuhan Manajemen Energi
keperawatan selama 3 x Obserνasi
24 jam, diharapkan 1. Identifikasi gangguan fungsi
kemampuan dalam tubuh yang mengakibatkan
gerakan fisik dari kelelahan
satu/lebih ekstremitas 2. Monitor kelelahan fisik dan
secara mandiri dengan emosional
Kriteria Hasil: 3. Monitor pola dan jam tidur
1. Pergerakan 4. Monitor lokasi dan
ekstremitas ketidaknyamanan selama
meningkat(5) melakukan aktivitas
2. Rentang gerak Terapeutik
sendi 1. Sediakan lingkungan
meningkat(5 nyaman dan rendah
3. Cemas stimulus ( mis. cahaya,
menurun(5) suara, kunjungan )
4. Gerakan terbatas 2. Lakukan latihan rentang
menurun(5) gerak pasif atau aktif
5. Kelemahan fisik 3. Berikan aktivitas distraksi
menurun(5) yang menenangkan
(L.05042) 4. Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
57
berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

58
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN
1. Sabtu D.0027 1.Identifikasi DS : pasien
17 juni 2023 kemungkinan mengatakan suka
15.00 penyebab minum manis
hiperglikemia DO : pasien
kooperatif

DS : pasien bersedia
2.Monitor kadar
di periksa kadar
glukosa darah
gula
DO : GDS 423
mg/dl
3.Monitor tanda dan DS : pasien bersedia
gejala dilakukan
hiperglikemia(misal pemeriksaan tanda
poliuri dan gejala
hiperglikemia
DO : pasien sudah
mengerti tanda dan
gejala hiperglikemia

59
4.Monitor tanda vital DS : pasien bersedia
dilakukan
pemeriksaan tanda
vital
DO :
TD 106/70 mmHg
Nadi 100 x/m
RR 20 x/m
Suhu 36,5°c,
SpO2 98%.

Terapeutik GDS 423 mg/dl

1.Berikan asupan DS : pasien

cairan oral mengatakan

bersedia minum air
putih perdua jam, 1
gelas belimbing
DO : pasien
terlihat sedang
minum air putih 1
gelas belimbing
habis
2. Konsultasi dengan DS : pasien
medis jika bersedia di beri
tanda dan gejala informasi
60
tentang
hiperglikemia penyakitnya
tetap ada atau DO : pasien tampa
memburuk
 memperhatikan
mengerti
Edukasi DS : pasien
1.Anjurkan mengatakan
menghindari olahraga bersedia
saat kadar glukosa menghindari
darah lebih dari 250 DO : pasien
mg/dL tampak
mengangguk
memahami
2.Anjurkan monitor DS : pasien
kadar glukosa darah mengatakan
secara mandiri bersedia rutin cek
gula darah mandiri
DO : pasien dan
keluarga
mengangguk
DS : pasien
mengatakan
3.Anjurkan bersedia
kepatuhan terhadap DO : pasien
diet dan olahraga terlihat makan
mengikuti apa
61
yang sudah di
infokan
 4.Ajarkan DS : pasien
pengelolaan diabetes mengatakan
penggunaan insulin, bersedia
obat oral DO : pasien
tampak antusias
mengikuti instruksi
Kolaborasi DS : pasien
1. Kolaborasi mengatakan
pemberian bersedia disuntik
insulin DO : insulin masuk
subcutan
2. Kolaborasi DS : pasien
pemberian mengatakan
cairan IV bersedia
DO : pasien
terpasang cairan
infus RL 20 tpm

2. D.0054 1.Identifikasi DS : pasien

mengatakan
gangguan fungsi bersedia diperiksa
tubuh yang DO : pasien
kooperatif
mengakibatkan
kelelahan
DS : pasien
62
2. Monitor kelelahan bersedia
fisik dan emosional DO : Pasien
tampak tenang dan
rileks
3.Monitor pola dan DS : pasien
jam tidur mengatakan
bersedia
DO : pasien jsm 11
tampak tider siang
4.Monitor lokasi dan DS: Pasien
bersedia
ketidaknyamanan
DO: pasien saat
selama melakukan aktivitas tidak
nyaman,langsung
aktivitas
berhenti
Terapeutik
DS : pasien
1.Sediakan
bersedia
lingkungan nyaman DO : pasien
tampak rileks,
dan rendah stimulus (
korden kaca dibuka
mis. cahaya, suara,
kunjungan )
2.Lakukan latihan DS : pasien
mengatakan
rentang gerak pasif
bersedia di latih
atau aktif DO : pasien
terlihat
menggerakkan
kaki dan tangan
3.Berikan aktivitas
DS : pasien
distraksi yang mengatakan
bersedia
menenangkan
DO : pasien
63
memperagakan
menarik nafas
dalam dan buang
saat muncul tidak
nyaman
4.Fasilitasi duduk di DS :pasien
sisi tempat tidur, jika mengatakan
tidak dapat berpindah bersedia
atau berjalan DO: pasien terlihat
Edukasi duduk
1.Anjurkan tirah DS : pasien
baring bersedia
DO : pasien capek
duduk nanti
berbaring
2.Anjurkan DS : pasien
melakukan aktivitas mengatakan
secara bertahap bersedia
DO : pasien
mengikuti gerakan
yang diajarkan
DS : pasien
3.Anjurkan
bersedia
menghubungi
DO : keluarga
perawat jika tanda
pasien datang ke
dan gejala kelelahan
ruang perawat
tidak berkurang
DS : pasien
4.Ajarkan strategi
mengatakan
koping untuk
64
bersedia
mengurangi kelelahan
DO : pasien
mengikuti masase
Kolaborasi DS : pasiean
Kolaborasi dengan mengatakan
ahli gizi tentang cara bersedia
meningkatkan asupan mendapatkan ilmu
makanan cara meningkatkan
asupan makanan
bersama ahli gizi
DO : pasien
kooperatif

65
E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD

JAM KEP

D.0027 S : pasien mengatakan lemah

O : pasien terlihat lemeh
TD 106/70 mmHg
Nadi 100 kalipermenit,
Respirasi Rate 20 x/m
Suhu 36,5°c,
Saturasi Oksigen 98%.
GDS 423 mg/dl
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Obserνasi
1. Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah, jika
perlu
3. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia(misal poliuria,
polydipsia, polifagia,
kelemahan, malaise, pandangan
66
kabur, sakit kepala)
4. Monitor tanda vital
Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
2. Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
Edukasi
1. Anjurkan menghindari olahraga
saat kadar glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL
2. Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
3. Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
4.Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis. penggunaan insulin,
obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian
karbohidrat )
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu.
2. Kolaborasi pemberian cairan IV,
jika perlu.
67
D.0054 S : pasien mengatakan tidak leluasa
bergerak
O : pasien tampak berbaring saja
ditempat tidur
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Obserνasi
1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
1. Lakukan latihan rentang gerak
pasif atau aktif
2. Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
68
1. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 2. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

D.0027 S : pasien mengatakan lemah berkurang

O : pasien terlihat fresh, tidak lemah
TD 118/80 mmHg
Nadi 116 kalipermenit,
Respirasi Rate 20 x/m
Suhu 36,9°c,
Saturasi Oksigen 98%.
GDS 105 mg/dl
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Monitor kadar gula darah
Monitor tanda-tanda vital

D.0054
S : pasien mengatakan sudah sedikit
leluasa bergerak
O : pasien tampak duduk ditepi tempat
tidur sambil mengayuhkan kakinya
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
69
70
71
72
73
74