Formulir SIP Bidan Mandiri

CHECK LIST PERSYARATAN

SIP BIDAN MANDIRI
NAMA :
ALAMAT :
TIDAK
NO PERSYARATAN LENGKAP
LENGKAP
1. Surat Permohonan (bermaterai 10000)
2. Photo copy KTP kab. Bogor / Domisili
3. Photo copy Ijazah Bidan D3 yang telah dilegalisir Jika ada ijazah D IV bisa dilampirkan
4. Photo copy Surat Tanda Registrasi (STR) yng berlaku
5. Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT : Lampirkan photo copy SK dimaksud
6. Surat keterangan ijin tetangga/lingkungan (bermaterai 10000 di atas ttd warga) dengan 10
Kepala Keluarga dan Foto copy KTP Tetangga sesuai nama disurat Ijin Tetangga
7. Rekomendasi Ranting dan Cabang
8. Pas Photo Berlatar Belakang Merah ukuran
4x6 (1 Lembar) 2x3 (3 Lembar)
9 Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku (bermaterai 10000)
10 Denah ruangan dan peta lokasi praktek (Peta Lokasi Bukan Google Map)
11. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan data (berkop surat bidan, (bermaterai 10000)
12. Surat Pernyataan papan praktik (bermaterai 10000)
13. Melampirkan SIPB yang Telah Habis masa Berlaku (Perpanjang)
14. Foto Copy KTA yang Berlaku
15. Lampirkan Surat Keterangan telah berkerja/Pengalaman dari instansi bekerja setelah Lulus (2
Tahun)
16. Jika PNS atau Jika bekerja Di Puskesmas atau RS Pemerintah/Swasta Lampirkan Izin atasan
membuka Praktek Mandiri
17 Melampirkan NPWP Pemohon
18 Surat Pernyataan Memiliki tempat Praktek (Berkop Surat Bidan dan (bermaterai 10000)
19 Surat pernyataan tidak akan melakukan pengobatan dan USG (bermaterai 10000 Berkop Surat
Bidan)
20 Melampirkan Email dan Nomor Telp/Hp Pemohon

Bogor, ............................
Pemohon Yang memeriksa berkas

(........................) (...................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurul Fitria

NIP/NRP :

Alamat Rumah : Kp.Pondok Cau Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan,

Alamat Praktek : Kp.Pondok Cau Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik bidan perseorangan akan :

1. Mematuhi segala peraturan yang terdapat dalam keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 28
tahun 2017 dan Undang – Undang No. 4 Tahun 2019, Tentang Registrasi dan Praktik Bidan.
2. Menjalankan praktik sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai bidan.
3. Mematuhi kewajiban dan larangan :
a. Tidak menjalankanpraktik di luar ketentuan wilayah yang tercantum dalam Surat Izin
Praktik (SIP).
b. Tidak memberikan atau meracik obat, kecuali obat-obatan tertentu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c. Mentaati kode etik bidan.
d. Membuat rekam medic bagi setiap pasien.
e. Melaporkan hasil kegiatan seluruhnya kepada Peskesmas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-pelanggaran,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Bogor,

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000

(..........................................)
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat: Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan, Bogor
HP:081286410098

Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar Akademik*) : NURUL FITRIA AMD.KEB

No. KTP : 3201176301990004
Jabatan : Bidan
Nama Instansi :-
Alamat Instansi : Kp.Pondok cau Rt 001/010, Purwabakti, Pamijahan
Telepon/Fax. : 081286410098
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta
merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas

informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

.................,....................

Materai Rp 10.000,-

*) Gelar Akademik wajib diisi untuk izin-izin yang memerlukan gelar akademik
 PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI LINGKUNGAN

IZIN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, warga disekitar praktik bidan perseorangan :

Nama : NURUL FITRIA AMD.KEB

Alamat Praktek : Kp.Pondok Cau Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan

Kabupaten Bogor.

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan kepada yang bersangkutan untuk praktik selaku
bidan di lingkungan kami.

Yang membuat pernyataan :

No. Nama Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bogor, ...................................

Ketua RW Ketua RT

(...................................) (........................................)

Mengetahui,

Kepala Desa/Kelurahan

(.....................................................)
 PERNYATAAN MEMBUAT PAPAN NAMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan membuat papan nama praktik sebagai berikut :

Tulisan :
Nama Bidan : NURUL FITRIA AMD.KEB
Nomor izin :-
Alamat Praktek : kp.Pondok Cau Rt 001/ Rw 010, Desa purwabakti, Kecamatan Pamijahan
Kabupaten Bogor.
Ukuran Plang : 90 cm x 60 cm
Huruf : Cetak, Warna huruf hitam, Dasar Putih

CONTOH PRINT OUT/DESAIN PLANG : (agar dibuat sesuai identitas di atas)

90 cm

BIDAN
NURUL FITRIA AMD.KEB
NO. SIPB: 440/ SIPB M/...../ DPMPTSP/ 20..

NO. STR : 13 02 5 2 1 21-4070447

JAM PRAKTEK : Pagi : 07.00-12.00 60

cm
Siang Sore : 13.00-19.00

Alamat : kp.Pondok Cau Rt 001/ Rw 010, Desa purwabakti,

Kecamatan Pamijahan, Kabupaten Bogor.

Telp: 0812-8641-0098

Bogor, .................................

Pemohon

Materai

Rp. 10.000
(........................................)
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat: Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan, Bogor
HP:081286410098

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Kepada Yth,
Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor
Di Cibinong

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : NURUL FITRIA AMD.KEB

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 23 Januari 1999

Alamat : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan

Pamijahan, Kabupaten Bogor

Tahun Lulus : 2020

No. Hp : 0812-8641-0098

Untuk melengkapi persyaratan pengajuan permohonan SIPB Mandiri dengan ini saya
membuat surat pernyataan telah memiliki tempat praktek yang beralamat

Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan, Bogor

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ...............................

Yang Membuat pernyataan

Materai

Rp. 10.000

(.............................................)
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NURUL FITRIA AMD.KEB
SIPB:
Alamat: Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan, Bogor

HP:081286410098

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURUL FITRIA AMD.KEB

NIP :-

Alamat Rumah : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan,
Bogor

Alamat Praktek : Kp.Pondok Cau, Rt 001/Rw 010, Desa Purwabakti, Kecamatan Pamijahan,
Bogor

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktek Bidan perorangan saya tidak akan melakukan
pengobatan dan USG.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bogor, ...............................

Yang Membuat pernyataan

Materai

Rp. 10.000

(.............................................)