P E M E R I N T A H …………………………..

DINAS KESEHATAN
UPTD ……………………………….
Jl. …………………………………………….
Telepon …………..Email : ………………..
KEDIRI
Kode Pos : ……….

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……………

KABUPATEN /KOTA
NOMOR : ……./…../………./2021

TENTANG
TIM BINA WILAYAH INTERVENSI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

(PIS-PK) dilaksanakan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat melalui pendekatan keluarga dengan cara
meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
serta pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan finansial
dan pemerataan pelayanan kesehatan bahwa rencana kegiatan
Upaya Kesehatan Masyarakat yang disusun dapat menjadi bahan
pertanggungjawaban dan pengawasan dalam melaksanakan
kegiatan UKM di UPTD Puskesmas Papar;
b. bahwa untuk mewujudkan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) diperlukan adanya kegiatan
intervensi tindak lanjut di untuk meningkatkan capaian indeks
keluarga sehat di wilayah kerja UPTD Puskesmas Papar;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Papar tentang
Tim Bina Wilayah;
Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pelaksana Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …..TENTANG TIM BINA
WILAYAH INTERVENSI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK):

KESATU : Tim bina keluarga merupakan tenaga kesehatan Puskesmas yang

dibentuk untuk menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan
keluarga serta berkoordinasi dengan penanggungjawab UKM serta
Koordinator pelayanan dan pelaksana UKM agar dapat dilakukan
analisis dan intervensi tindak lanjut.
KEDUA : Tugas Tim Bina WilayahProgram Indonesia Sehat dengan
pendekatan keluarga (PIS-PK) meliputi melakukan kunjungan
rumah, konseling kesehatan (indikator PIS PK) pembinaan dan
evaluasi kegiatan Program Keluarga Sehat dengan 12 indikator :
1. Keluarga mengikuti keluarga berencana
2. Ibu bersalin di fasilitas kesehatan
3. Bayi mendapat ASI Eksklusif
4. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
5. Balita dipantau pertumbuhannya setiap bulan
6. Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7. Penderita hipertensi berobat teratur
8. Gangguan jiwa tidak ditelantarkan
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10. Keluarga memiliki sarana air bersih
11. Keluarga memilik / memakai Jamban sehat
12. Sekeluarga Mengikuti JKN
KETIGA
: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ada
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ................
Pada tanggal : 05 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …………
NOMOR : / / /2022
TENTANG : TIM BINA WILAYAH INTERVENSI PIS-PK

UPTD PUSKESMAS ……………..

TIM BINA WILAYAH INTERVENSI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) UPTD PUSKESMAS ………
NO JABATAN DALAM JABATAN NAMA
TIM
1 Penanggung Jawab Kepala Puskesmas

2 Koordinator PIS-PK Promkes

Bidan

3 Tim Bina Wilayah 1. Bina Desa …….. a.

2. Bina Desa ………….. a.

3. Bina Desa ………. a.

4. Bina Desa ……… a.

5. Bina Desa ………. a.

KEPALA UPTD PUSKESMAS …..

……………….
 Lampiran 2
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ……….
Nomor : …………………….
Tanggal : 05 Januari 2022

URAIAN TUGAS TIM BINA WILAYAH INTERVENSI PROGRAM INDONESIA

SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
UPTD PUSKESMAS ……………….

No Jabatan Dalam Tim Uraian Tugas

1 Penanggung Jawab a. Bertanggungjawab dalam terlaksananya program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK)
b. Membuat kebijakan dalam program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan keluarga (PIS-PK)
c. Membuat Rencana Kerja dan Pelaporan terkait
Pelaksanaan PIS PK di Puskesmas
d. Monitoring dan Evaluasi Kinerja PIS-PK
2 Koordinator PIS PK a. Penghubung antara Kepala Puskesmas dengan
petugas pelaksana tim bina wilayah program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK)
b. Penghubung antara Kepala Puskesmas dengan
pemegang program lain di Puskesmas dalam hal
intervensi hasil Survei Keluarga Sehat
c. Koordinator dalam monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
3 Tim Bina Wilayah a. Menganalisis profil kesehatan keluarga (prokesga)
Desa b. Melakukan koordinasi lintas program untuk
intervensi permasalahan keluarga
c. Melakukan pemantauan kesehatan keluarga
sebagai tindak lanjut dari PIS-PK
d. Membuat laporan hasil intervensi tindak lanjut
PIS-PK (Edit Data dalam Aplikasi PIS PK) dan
bertanggung jawab untuk menaikkan IKS Desa
e. Melakukan koordinasi lintas program untuk
intervensi permasalahan kesehatan di Desa
f. Melaksanakan tugas tambahan dari Kepala
Puskesmas.

Ditetapkan di :

Pada tanggal : 05 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS …………