Star (Rslaus: Kepala Keluarga 001 L (Ode
Star (Rslaus: Kepala Keluarga 001 L (Ode
Jonlo F
,",""rffifrHrd
E*-
Dikelua rkarr il'anggal I rg-oz-zor:
fktuql
I
LEMBAR I. Kepala Kfruarga KEP,ALA I(ELUARGA
II. FTT KEPAI.A E II!A5 KEPENDI-/DU
III. nesa/Kelurahan CATATAN $IPIL
IV, Kecamatan
STAITI$LAU$ HAIfl D
Tanda Tanga n/Cap lcm Dol
Ni . :1.