Anda di halaman 1dari 1

Narna Kepala Keluarga

No. 53030${ 903080086


sTAr{rsLAus h.AKX I'leqamfrtan
Alamat OBE ]INSANA FAFTNHSU
RURW liabupat*n/liota TIMOR TENGAH
Desa/Keluraharr
oo2 I 001 l{ode pos 0
UTAR.A
FAFINESU A
Provinsl NUSA TENGGARA TIMUI

Jonlo F

,",""rffifrHrd

E*-
Dikelua rkarr il'anggal I rg-oz-zor:
fktuql
I
LEMBAR I. Kepala Kfruarga KEP,ALA I(ELUARGA
II. FTT KEPAI.A E II!A5 KEPENDI-/DU
III. nesa/Kelurahan CATATAN $IPIL
IV, Kecamatan
STAITI$LAU$ HAIfl D
Tanda Tanga n/Cap lcm Dol
Ni . :1.

Anda mungkin juga menyukai