Morning Report

Latihan
DPJP:
Hendarti Praharaningsih Eddy Saputra, Sp.A
DM:
Latihan Wb. Iqbal Tendi Alam
Jumat, 4 Agustus 2023
 KASUS 1
Identitas Pasien
• Nama : An. MA
• Usia : 9 bulan 3 hari
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Alamat : Kalimas Baru 3 Lebar Tengah 41, SBY

Ibu Ayah
• Nama : Ny. S • Nama : Tn. S
• Usia : 23 th • Usia : 24 th
• Pendidikan : SMA • Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : irt • Pekerjaan : swasta
Anamnesa
Keluhan Utama : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

● Pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk grok-grok, batuk dirasakan sejak 7 hari SMRS, batuk
berdahak (+) namun dahak sulit dikeluarkan. Dahak berwarna kehijauan atau bening.
● Ibu pasien mengatakan pasien demam sejak 7 hari SMRS. Demam naik turun dan tidak membaik
walaupun sudah diberikan obat. Saat demam, anak kejang (-), Pada saat dirumah tidak dilakukan cek
suhu mandiri, sampai 12 jam SMRS pasien sudah tidak demam, demam tidak lebih tinggi pada waktu
tertentu. Selain itu, pasien juga merasakan sesak (+) sejak 5 hari SMRS.
● Mual, mutah, pusing (-)
● Nafsu makan serta minum pasien baik
Anamnesa

Riwayat Penyakit Sekarang :

● Anak terlihat gelisah (-), tapi masih aktif bermain, BAK tidak lebih jarang dari biasanya, saat menangis
masih mengeluarkan air mata (+) BAK berwarna kuning jernih, darah (-), nyeri saat berkemih (-),
sering kencing (-)
 Riwayat Prenatal
1
Ibu rutin kontrol ANC dan konsumsi vitamin

Riwayat Natal
2 9 bulan/ Sptb / RS /2700 gr/ 47 cm

Riwayat Neonatal
3 Anak langsung menangis spontan dan tidak terdapat riwayat
kuning
Riwayat Penyakit Dahulu
alergi (-), jantung bawaan (-), infeksi paru (-), asma (-) , kejang (-)

Riwayat Alergi
-

Riwayat Operasi
-

Riwayat MRS
-
Riwayat Imunisasi
Campak (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-
Riwayat Obat
-
Riwayat Psikososial

● Ventilasi rumah cukup, menerima paparan sinar matahari.

● Air minum menggunakan air sumur
● Tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak (4 orang)

Riwayat Perkembangan

● Motorik kasar : Bisa berdiri secara mandiri sejak usia 9 bulan

● Motorik halus : Bisa memegang benda -benda kecil sejak usia 6 bulan
● Bahasa : Menyebut mama sejak usia 11 bulan
● Sosial : Bisa tersenyum kepada orang lain pertama kali saat 3 bulan

Riwayat Pemberian Makan

● ASI : 0-2 bulan

● Susu formula :-
● MPASI : 6 bulan - sekarang (bubur tim)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak menangis kuat
Kesadaran : compos mentis, GCS : 4-5-6.

TTV

● Suhu : 37,8
● Nadi : 140 x /menit, reguler, kuat angkat
● RR : 34 x/menit , simetris,
● SpO2 : 98%

Antropometri

● BB : 8 kg
● PB : 67 cm
Pemeriksaan Fisik
Kepala/Leher : A/I/C/D (-/-/-/-), mata cowong (-/-), pupil isokor (+/+), sekret telinga (-/-), sekret hidung
(-/-), mukosa bibir kering, faring hiperemi (-), tonsil (T1/T1), lidah kotor (-), detritus (-), stomatitis (-),
pembesaran KGB (-/-), trakea letak tengah (+), bintik merah (-), konjunktivitis (-)

Thorax

● Cor : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan

● Pulmo
- Bentuk dan gerak dada simetris
- Retraksi interkostal (-) dan subcostal (-)
- Vesikuler (+/+)
- Rhonki (-/-)
- Wheezing (-/-)

Abdomen : BU (+) normal, supel, tympani (+), turgor kulit normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
(Darah Lengkap)
Jumlah Eritrosit H 5.52
Hematokrit L 34.2
Leukosit H 18.09
Eosinofil L 0.2
Neutrofil H 7.25
Limfosit H 9.94
Monosit H 0.84
GDA H 115
• Trakea terletak di tengah
• Corakan bronkovaskular meningkat
(˃ 1/3 lateral)
• Sudut phrenico costalis dextra ad
sinistra tajam
• Tak nampak infiltrat pada kedua
lapang paru
Assessment
● Diagnosis utama : Bronkopneumonia
● Diagnosis penyerta :-
● Diagnosis komplikasi :-
Planning
No Problem Planning

Diagnostic Terapi Monitoring Edukasi

1 Demam ● Anamnesa ● MRS ● Observasi KU ● Personal hygiene

1 dan TTV diperbaiki,rajin men
● Pemeriksaan ● Infus D5 4NS 800 cc
2 Batuk fisik ● Observasi cuci tangan
/24 jam intake dan terutama sebelum
3 Pilek ● Darah lengkap ● Nebulizer ventolin ½ output
dan setelah makan
● Urine lengkap resp + 2 cc PZ 3 dd 1
● Istirahat yang cukup
● Foto thorax ● Inj. Metamizole 3 x 80
mg (waktu demam) ● Perhatikan asupan
● Serum elektrolit
makan dan minum
● Ampicillin IV 4x305 mg
pasien terutama
tinggi protein
● Minum obat rutin
sesuai aturan
● Lingkungan rumah
yang cukup ventilasi
dan sinar matahari
● Hindari faktor
pencetus