PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS KARYA MUKTI
Jalan Poros Batumarta XII Desa Karya Mukti Kec. Sinar Peninjauan. Kabupaten OKU
HP.082317437457. Kode Pos : 32191. uptdpuskesmaskaryamukti@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARYA MUKTI

NOMOR : 445/ /SK/I/2023

TENTANG
TIM PENYUSUN FORMULARIUM

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARYA MUKTI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

yang berkualitas sesuai dengan standar pelayanan dan
penyelenggaraan pelayanan publik di UPTD Puskesmas Karya
Mukti perlu disusun formularium puskesmas;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan penggunaan obat rasional
yang meliputi tepat diagnosa, tepat indikasi, tepat dosis, tepat
waktu dan tepat obat yang digunakan di UPTD Puskesmas
Karya Mukti;
c. bahwa berdasarkan hasil tindak lanjut rapat mutu pada tanggal
04 Januari 2023 maka perlu dilakukan revisi keputusan kepala
UPTD Puskesmas Karya Mukti Nomor :445/072/SK/PKM-
SD/I/2016;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a, b, dan c maka
perlu ditetapkan Tim Penyusun Formulariaum Puskesmas
dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karya Mukti;

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997

tentang psikotropika;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009
tentang narkotika;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tetang Pekerjaan
Kefarmasian;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 tentang
perubahan penggologan psikotropika.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/688/2019 Daftar Obat Esensial Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/813/2019 tentang Formularium Nasional.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARYA MUKTI

NOMOR : 445/ /SK/I/2023 TENTANG TIM PENYUSUN
FORMULARIUM

KESATU : Tim Penyusun Formularium Puskesmas sebagaimana dimaksud

mempunyai tugas sebagai berikut;
1. Menyusun formularium yang menjadi dasar dalam
penggunaan obat;
2. Tim Formularium bersama-sama menyusun standar terapi
dan penggunaan obat;
3. Menyusun dan melaksanakan program evaluasi penulisan
resep dan penggunaan obat;
4. Memberikan rekomendasi tentang pedoman penggunaan
obat;
5. Memberikan rekomendasi Standar Operasional Prosedur
pengelolaan obat;
6. Mengkoordinasikan pelaporan dan pemantauan efek
samping obat;
7. Mensosialisasikan kebijakan Tim Penyusun Formularium
Puskesmas kepada semua profesi kesehatan di puskesmas
induk dan unit terkait dibawahnya;
KEDUA : Tim Penyusun Formularium Puskesmas bertanggung jawab dan
melaporkan hasil kerjanya kepada Kepala UPTD Puskesmas
Karya Mukti;
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan bahwa segala sesuatu akan diubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di : Karya Mukti

Pada tanggal : Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Karya Mukti,

Suharno, SKM,. M.K.M

NIP. 198305182006041002
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS KARYA
MUKTI
NOMOR : 445/ /SK/I/2023
TENTANG : TIM PENYUSUN FORMULARIUM

TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS KARYA MUKTI
TAHUN 2023

I. Penanggung Jawab : Suharno, SKM.,M.K.M

II. Pengurus :
1. Ketua : dr. Heni Purwaningsih
2. Wakil Ketua : apt. Ari Hadi Syahputra, S.Farm
3. Sekretaris : Suci Winarti, A.Md. Farm
4. Anggota :
1) dr. Putra Manggala
2) dr. M. Ridho Ansori
3) dr. Sri Yanti
4) drg. Ari Agustinawati
5) dr. Radena Apriyeni
6) Yuliani Lestari, AM.Keb
7) Susmiati, A.Md. Farm
8) Domi Oksa Putra, S.Kep., Ners
9) Nenci Damayanti BR S, AM.Keb

Ditetapkan di : Karya Mukti

Pada tanggal : Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Karya Mukti,

Suharno, SKM,. M.K.M

NIP. 198305182006041002