Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT

DISTRIK MISOOL BARAT


KAMPUNG KAPATCOL
Alamat : Jalan Pigai RT. 03 Kampung Kapatcol

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 012 / KPCL / SKD / 2023

Kepala Kampung Kapatcol Distrik Misool Barat Kabupaten Raja Ampat


menerangkan bahwa :
Nama : GEBIANA DJAMJIK
Tempat/Tgl. Lahir : Kumui, 15 – 05 – 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
No. KTP : 8107015505030002
Alamat : Jl. Kumui Kecamatan Aru Utara Timur Batukey
Dengan ini kami menerangkan bahwa orang tersebut benar-benar warga kami dan
berdomisili di RT. 02 / RW. 01 Kampung Kapatcol Distrik Misool Barat
Kabupaten Raja Ampat.

Demikian Surat Keterangan Domisili yang kami buat untuk dipergunakan selama
berdomisili di Kampung Kapatcol. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kapatcol, 01 Agustus 2023


Kepala Kampung

LUIS HAY
PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DISTRIK MISOOL BARAT
KAMPUNG KAPATCOL
Alamat : Jalan Pigai RT. 03 Kampung Kapatcol

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 012 / KPCL / SKD / 2023

Kepala Kampung Kapatcol Distrik Misool Barat Kabupaten Raja Ampat


menerangkan bahwa :
Nama : YANSEN MAHWIL
Tempat/Tgl. Lahir : Marlasi, 10 – 11 – 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
No. KTP : 8107041011990003
Alamat : Desa Marlasa Kecamatan Aru Utara
Dengan ini kami menerangkan bahwa orang tersebut benar-benar warga kami dan
berdomisili di RT. 02 / RW. 01 Kampung Kapatcol Distrik Misool Barat
Kabupaten Raja Ampat.

Demikian Surat Keterangan Domisili yang kami buat untuk dipergunakan selama
berdomisili di Kampung Kapatcol. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kapatcol, 01 Agustus 2023


Kepala Kampung

LUIS HAY

Anda mungkin juga menyukai