PEMERINTAH PROVINS! BENGKULU BADAN LAYANAN UMUM DAERAH \ is} ) RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINS! BENGKULU <2 ee ESRC De ) 343339 SURAT KETERANGAN KESEHATAN Nomor : 2, 091392 / 5212 /1.2 Setelah diperiksa kesehatannya di Rumah Sakit Khusus fiwa Soeprapto Provinsi Bengkulu atas diri : Nama Radiyatun Mardiah Tempat/Tanggal Lahir :Talang Arah / 16 Oktober 1976 Jenis Kelamin Perempuan Pekerjaan Gora Alamat 2 Pasar Ketahun RT. 003 RW. 003 Kel. Pasar Ketahun Kee. Ketahun Kab. Bengkulu Utara Pada saat ini yang tersebut di atas Berbadan schat dan tidak cacat badan Dengan Catatan = ‘Untuk Keperluan 2 Persyaratan Pemberkasan Penetapan NE PPPK Guru Demikian Surat Keteringan ini dibuat dengan sebenarya untuk dapat dipergunakan sesungguhnya Bengkulu, 10 Februari 2022 Memeriksa Keterangan Tingggi Badan 165 Cm Berat Badan 65 Kg Golongan Darah oO Tekanan Darah 120/80 MmHg'BADAN LAYANAN UMUM DAER = RUMAH \KIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINS! BENGKULU J Bhakti Husada Lingkar Barat Bengkulu 38225 Tolp.Kantor/Fax. (0736) 22088 Tolp, 1G0 (0736) 249839 : Lali bl ani e-mall :rskj.soeprapto@bengkuluprov.go.id . ~ —— Hasil Pemeriksaan Laboratorium No. RM : 001392 ° Umitiny Askes / BPJS / Karyawan Nama Pasien | Radiryatua Mardich: Rawatdalap/ Rawat Inap Umur : AC th Kelas ref /i/ ii / VIP Tanggal Permintaan 9-2-2022 ° Jam pengambilan - g o¢ Tanggal Pemeriksaan_— Jam pemeriksaan : » 19 Jenis Kelamin L/6 Waktu keluar Hasil ; Bahan Sampel : Darah IqOriney/ Tinja Dokter Pengirim criss Sedotiana Tine Langtap_[-as_[ iar oma fa Derah Ruth [“Hasii[NiaiNormal—|[JWama || —‘Kuning _| cea eee ——- rere rT SC*«dsCSsCiL 13-46 gr/dt — [[_] Protein | | ss Negatif (-)_ | Lekota Re dukes || Ne gat) 1 Diteount Neat Bin |__| Negat 6) ee robin | | Ponta ee tee semen eet se T= eo ere eee Fe Limpost |] 20-45% «Baten | iNet | a a eS a) See [-] Hematokrit P : 37-43 % ees ees L 40-48 % Po 4-5,5jutaymm3 | « Leukosit _ 2) Trombost [50-400 bu selimm a] « Erirost [ipa | [i MecaPendahen | |. Ss] Pem.Kehamilan) | mo | Aetmenit[yFaecesRutn [| ae esment [> Konsietenst_ [| ie eT ee eae tent fe tara [eKaviler | S| SS 2Smenit___| « Eritrosit | CPB | eee [_] LajuEndapDarah | ss | s-P:<20mmijam_ | Pi eee | iL <10mmijam__| @ Leukosit | PLP [o') Serena ae ee | PP Negat| 1 Golongan Darah || A7B/AB 70 —[TAniHes |__| Negatit) | we OTe mY Neel Peeve ce | Negatif [RyéstNarkoba [Td fe S.PARATYPHIA | |__| Negatif eAmphetamin |/] _[_ Negatif (-)_| re PARATYPHIB. | | | _Negatf |e Benzodiazepin_| [| Negatif() eee os neo LO oy tbe Negatt | eapnatis eget fl cies | Mehamphetamin [| Negennl fe Sewaktu | ~Ss|S 70-115 mgidl_| Rincian Biaya: a A EE ae a eet 5 | L: < 35 unit/l (-] SGPT P: < 31 unit/l L: < 41 unit/ Analis Pemeriksa, P :0,8-0,9 mg/l Fins L : 0,6-1,1 mg/dl [J Bilirubin Total ; ( Erni Bilirubin Direct Bi Hag |e ga 5 mg/dl U ° @ 5 5 |i PEMERINTAH PROVINS! BENGKULU BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINS! BENGKULU J. Bhakti Huseda Ligkar Bart Bengkul 36225 Telp KatorfFa. (0796) 2298 Telp (6D (0735) 343339 Website: rs bengkuluprov.go.d; email: rskj soeprapto@bangkuluprov.coud SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA ‘Nomor. 2. 091392/ 5211/ 1.2 RSKJ / 11/2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini ate “n> © SS" Nama : dr. Norevia Euleryn, Sp. KJ SIP 440/12 /D.Kes / SiP.drsp {2019 Jabatan + Dokter Spesialis Kedokteran Jiws Instansi + RSKJ Soeprapto Provinsi Bengkul Telah melakukan pemeriksaan Nama : RADIYATUN MARDIAH No. RM 2091392 Tanggal Lahir £16 Oktober 1976 Jenis Kelamin : Perempuan Alemat : Desa Pasar Ketahun Kec. Ketahun Kab. Bengkula Utara Perihal Permintaan ; Pemberkasan Pengusulan NI PPPK Guru Berdesarkan hasil pemeriksaan Psikometri dan wawancara tertulis pada saat ini, maka pada yang bersangkutan tidak ditemukan adanya gangguan kesehatan mental yang dapat mengganggu fungsi dan aktivitas sebari - hari. Demikianiah surat keterangan telah dibuat dengan sebenamya dan untuk keperluan sesuai permintaan. 1 Bengkulu, 10 Februari 2022 Bsikiater RSET Soeprepto ‘Peovinsi Héngkulu ‘MIP. 1982126200903 2 001