Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang RENGAT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 040502021023P000288

*040502021023P000288*
FKTP : KILAN(04050202)

Kabupaten / Kota :
KAB. INDRAGIRI HULU(0058)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD INDRASARI RENGAT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TUGIMIN Umur : 66 Tahun : 08-Jun-1957

No. Kartu BPJS : 0000019998382 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Insulin-dependent diabetes mellitus
with multiple complications (E10.7)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 October 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Oct-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00;08:00 - 14:00

dr.SRILA KUNCOROWATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Jan-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TUGIMIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)