PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU UPTD PUSKESMAS KILAN dn. PorosDesa Bukit Lipa No tp 082330000805 Ema ;Puskesmaskilani gmail.com KECAMATAN BATANG CENAKU PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN Dash Pas Peon pada Tana ian IDENTITAS PASIEN (Diesel Katy Tad Pegona Pasion yang ma bers, KTP/ KY SIM KanuPlie cb) Nera Mes Nara No Ni eis Klin Slate oPeenpun Tanga lati: vga Perdaian ‘Bolum tak tama $0 a) ost osita ‘plone Satara Poteqaan ‘Namat Jaan RTIRW Ungungan Daun Keluraban esa Kecaratn eaten Stun Petowean ‘kava ‘9 BelunKawe ‘anda ‘Dude Nara Sur st Stn Parioyan ‘Umum (2 8P4S (PB /Mand/ PAS TH POUR No. Peseta No Hora Golongan Dara PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT ‘PASIEN/ WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMANAM DAN MENGIS! NFORMASI BERIKUT Yang banda tanga bows, sya Nona up Langan Tegal iar Aan No. Telepen Bonnaa as a sya sna (nara pation yang nts erst eas) TT PERSETU,UAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetnsbabwa saya meh hndsl yarg mbtthanpeawstn meds, saya menginan ckterenagahesehatan anya i Postestas Kan ra oon ponctsamn Gn retrtan egetan Wea anders. oso. 2. Saya ead baa paki hadron bukariah tru pass dan saya mengahibahwa tok ada jarinan alas has apapun erode (rset pengpbta aha data anya yang kuin epada saya 3. Sayarenget an mamahar batwa uth wk pn an chk ep gan an pd Sif memii hak uk mengahikan ptanyaun tang rercana playa yang skn Sbenkan hepa Sy, tomas tetas sea rang arg akan mebarkan payenn pamerksaan/endaan kepada sya. | PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI {Saya meratom bab infomas yang ada dalam say loka dengan hos! eschtan sya, berdasatan pomrhsan yang $970 |atri Psosas Kin, tan jamin berahsiannya 2. Saya member wewenang lepada Pusesras Klan Uruk metenkan llomas! erat kon kesaalan saya bla dparukan unk beperan proses Kam asuransl (KO dan sagan) 3 Saperbet woenarg ea Pusan la mertran oma rng nts een sa apa rg ent ain 2 b « |_HAK DAN KEWAJIGAN PASIEN Seyret kena tag i ew Ps & Pasa an me aarp estan ht ots 1N, INFORMASI BAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya lh mechani trang riormas Baya pengobatan dan aya ndaan yang dsarpikan le pihakPustesmas, dan saya bese atk membayar tay recat es poratran yang bark. Denaian Perseion Ur (GanealConser) i lh ayaa dn Bans, Pome asin Wai Pasion Ti ag i as Tog © Dipindai dengan CamScannerraza [~ “No Reka Mei PENGKAAIAN AWAL Nara Pann up ASIEN RAWAT JALAN Tampa at San wa 8615 1 ai Playa Liseoaa [ian ‘ SUBIECTNE felon Dara Fak ants enya ira hepato 7 oavecrve A PEMERNSAAN FISK 1) Yess ran ob Salary otereh 2) Kesasara(Gcs) E eM 5) Tanda anda Ten ah 7a oa Fecha eet < nent 9 are ‘ra ain Tay eae 7 8._PEMERISAAN EMUNJANG (Has segtgna eon) aera G JeaPeneracon [Haat tenon = Peneisn Pouring an [ec : rom PENGKAJIAN AWAL TAMBAHAN PASIEN PENYAKIT TIDAK MENULAR 1. WAWANCARA RMAYAT POXYAKT way PT pin sen Raa Piao Dabs Ya Tet sao Dae Yaris ota [Heres est est pron Ya ek ass [Pens rg Yaa aa est ag — | Va sk eta Srl Yar st sh Si Ya Tek sas ‘0a Ya Tia esa co Yar Tet isto ae Yori ar Yarra TesiToo Kes ae Yara asta olen — [Ya a FPOK Yara sta FPOK Yas ast Tae Tek sata ‘atsaria [Yah esa Lis Yar est esa ups aT vases 2, WAMANCARA FAKTOR PEMYAKIT TAK FAKTOR RESKO PT YA TOR a [0e erok sus akan pa ban Sa Ais ok eth TT ga FersortGa> 4m Mae ol oral Lonat $s PEMERKSAAMIERA PENDENGARAN PENGLRATAR 4. KESEHATAN JA ‘5 PEMERNSAANIVA dan SADANS PEMERISAAN sor PEMERKSAAN | Hal Kegan F WA $00. aoMe PLANNING: THORN Pg tect 2 Dane ‘os Das: Ma Perit Kahrs 3. Mem swe Monee gn sien meng Pacha Ossosatan Pat Fenjaj Dscosnan Po Togo Toma sy ey Dar ag Ta, Pea Rag Tn Tana Tangan dan Nama Terang Tanda Tagan an Rare Tory @ Dipindai dengan CamScanner