PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

KUITANSI

Kode Rekening : 5. 1. 2. 01. 01. 0052 Dibukukan Tgl :

Tahun Anggaran : 2023 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek

Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas

BANYAKNYA UANG : "Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupih" "

UNTUK PEMBAYARAN : Konsumsi Makan Dalam Rangka Kegiatan Mobile VCT HIV/AIDS di Lembaga BLK DAN LP2MI Pada
Tanggal Agustus 2023 Wilayah Kerja UPT BLUD Puskesmas Lenek a.n HAMZANI (Taman Bintang )
sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang : 1.050.000
Lenek, 2023
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek Bendahara Pengeluaran,
Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas

Nama : HAMZANI
drg. BAIQ BASRAHIYAH BAIK KARYA BUDIATI Pekerjaan : Pedagang
NIP. 19721231 200312 2 025 NIP. 19671231 201001 2 013 Alamat : Pringgasela

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

KUITANSI

Kode Rekening : 5. 1. 2. 01. 01. 0052 Dibukukan Tgl :

Tahun Anggaran : 2023 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek

Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas

BANYAKNYA UANG : "Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah "

UNTUK PEMBAYARAN : Konsumsi Kudapan Dalam Rangka Kegiatan Mobile VCT HIV/AIDS di Lembaga BLK dan LP2MI pada
Tanggal Agustus 2023 Wilayah Kerja UPT BLUD Puskesmas Lenek a.n HAMZANI (Taman Bintang )
sesuai dengan faktur terlampir

Terbilang : 450.000
Lenek, 2023
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek Bendahara Pengeluaran,
Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas

Nama : HAMZANI
drg. BAIQ BASRAHIYAH BAIK KARYA BUDIATI Pekerjaan : Pedagang
NIP. 19721231 200312 2 025 NIP. 19671231 201001 2 013 Alamat : Pringgasela

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK

KUITANSI

Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0004 Dibukukan Tgl :

Tahun Anggaran : 2023 Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek

Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas

BANYAKNYA UANG : ' Dua Ratus Ribu Rupiah''

UNTUK PEMBAYARAN : Jasa Transport Petugas Dalam Rangka Kegiatan Mobile VCT HIV/AIDS di Lembaga BLK dan LP2MI
Agustus 2023 di Wilayah kerja UPT BLUD Puskesmas Lenek a.n Endang Komalasari, S.Kep, Ners, dkk
sesuai daftar terlampir

Terbilang : Rp. 200.000

Lenek, 2023
MENGETAHUI / MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek Bendahara Pengeluaran,
Selaku Penanggung Jawab BOK Puskesmas

Nama : Endang Komalasari

drg. BAIQ BASRAHIYAH BAIK KARYA BUDIATI Pekerjaan : PNS
NIP. 19721231 200312 2 025 NIP. 19671231 201001 2 013 Alamat : Lenek

Saksi - saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik

1. b. Barang-barang tersebut telah diterima cukup dan dalam
2. keadaan baik, dan telah masih dalam buku inventaris
No. …………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Alamat : Jalan Raya Mataram – Lb.Lombok KM 50 Lenek Kec. Lenek Lombok Timur

DAFTAR : TANDA TERIMA JASA TRANSPORT PETUGAS DALAM RANGKA AKTIFKAN POSYANDU
TINGKAT PUSKESMAS LENEK WILAYAH KERJA UPT BLUD PUSKESMAS LENEK KECAMATAN LENEK
TANGGAL : 11 FEBRUARI 2023

JUMLAH
JUMLAH JML YANG
NO NAMA ALAMAT JABATAN TRANSPORT PPh 5 % TANDA TANGAN
HARI DITERIMA (RP)
(Rp)

1 Endang Komalasari S.Kep. Ners Lenek PJ Program HIV/AIDS 1 50,000 2,500 47,500 1

2 Ros Irmayana, A.Md.Kes Lenek ATLS 1 50,000 2,500 47,500 2

3 Enita Sucinta, A.Md.Kep Lenek Perawat 1 50,000 2,500 47,500 3

4 Rizal Suryadi, A.Md.Kep Lenek Pend Prog. HIV/AIDS 1 50,000 2,500 47,500 4

JUMLAH 1 Rp. 200.000 10,000 Rp 190,000

TERBILANG Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah Lenek, Tanggal,…….....................2023

Rp. 200.000 Telah menerima jumlah uang Sebesar
Bendahara Pengeluaran Rp……………………..
Yang Menerima,

BAIK KARYA BUDIATI Endang Komalasari, S.Kep, Ners

NIP. 19671231 201001 2 013 NIP. 19830201 201101 1 008

Mengetahui
Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek

drg. BAIQ BASRAHIYAH

NIP. 19721231 200312 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Alamat : Jalan Raya Wirangbaya NO 10 A KM.50 Desa Lenek Kec. Lenek Kab. Lombok Timur

DAFTAR : HADIR PESERTA DALAM RANGKA MOBILE VCT DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
DI BALAI LATIHAN KERJA LENEK WILAYAH KERJA PUSKESMAS LENEK
TANGGAL : 2023

NO NAMA NIK ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30
NO NAMA NIK ALAMAT TANDA TANGAN

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

Mengetahui,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek,

drg. BAIQ BASRAHIYAH

NIP. 19721231 200312 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS LENEK
Alamat : Jalan Raya Mataram – Lb.Lombok KM 50 Lenek Kec. Lenek Lombok Timur

DAFTAR : HADIR PESERTA DALAM RANGKA INISIASI PEMBENTUKAN DANA SEHAT DI POSYANDU
TINGKAT PUSKESMAS WILAYAH KERJA PUSKESMAS LENEK KECAMATAN LENEK
TANGGAL : 26 SEPTEMBER 2019

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 Marlina Gubuk Baret Kader 1

2 Bq. Lastri p Kader 2

3 Eldi Suryati Gubuk Baret Kader 3

4 Muhini Gubuk Baret Kader 4

5 Mariani Kalibambang Kader 5

6 Winarni Kalibambang Kader 6

7 Nia Yuliana Kalibambang Kader 7

8 Nur Sari Kalibambang Kader 8

9 Liana Nenggung Kader 9

10 Salmiah Nenggung Kader 10

11 Linda Nenggung Kader 11

12 Rosita Nenggung Kader 12

13 Nurhidayati Sukamaju Kader 13

14 Salihin Sukamaju Kader 14

15 Inaq Novi Sukamaju Kader 15

16 Zohriah Sukamaju Kader 16

17 Supiandi Kalibambang Kadus Kalibambang 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25
NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56
NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70

71 71

72 72

73 73

74 74

75 75

76 76

77 77

78 78

79 79

80 80

81 81

82 82

83 83

84 84

85 85

86 86

87 87
NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

88 88

89 89

90 90

91 91

92 92

93 93

94 94

95 95

96 96

97 97

98 98

99 99

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lenek,

JALALUDIN SAYUTI, SKM. MPH

NIP. 19751231 199803 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS LENEK
Alamat : Jalan WIirangbaya KM 50 Lenek Kec. Lenek Lombok Timur

DAFTAR : HADIR PESERTA DALAM RANGKA RAPAT KOORDINASI UKP

TINGKAT PUSKESMAS LENEK WILAYAH KERJA PUSKESMAS LENEK KECAMATAN LENEK
TANGGAL : 22 AGUSTUS 2022

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

H. MULTAZAM, S.Kep. Ners. Puskesmas Lenek

1 Kader 1
NURHADI, S.Kep. Ners. Puskesmas Lenek
2 Kader 2
Hj. ZUHRATUL HASANAH, S.Si. Puskesmas Lenek
3 Kader 3
FATHYATUN, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
4 Kader 4
Hj. NURUL HASNI, S.ST. Puskesmas Lenek
5 Kader 5
dr. LUSY DWITAMA LERY Puskesmas Lenek
6 Kader 6
SANUSI, A.MKG. Puskesmas Lenek
7 Kader 7
dr. DINI HARIYATI MAULIDA SYAKUR Puskesmas Lenek
8 Kader 8
drg. DINA FRIHATIWI HUTAMI Puskesmas Lenek
9 Kader 9
Hj. YANTI SOEGIYANTY, A.Md.Keb Puskesmas Lenek
10 Kader 10
DEWI SRI, A. MKL. Puskesmas Lenek
11 Kader 11
SARIPAH, A.MG. Puskesmas Lenek
12 Kader 12
FATMAH, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
13 Kader 13
USWATUN HASANAH, A Md. Keb. Puskesmas Lenek
14 Kader 14
ABDUL KADIR JAELANI, A.Md.Farm. Puskesmas Lenek
15 Kader 15
NURHASANAH, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
16 Kader 16
NELA EVIANA PRANETA, A.Md.Kep. Puskesmas Lenek
17 Kadus Kalibambang 17
ZIANA DIA NINGSIH, A.Md.AK. Puskesmas Lenek
18 18
RIYAN MARTIN SAHPUTRA, A.Md.RMIK. Puskesmas Lenek
19 19
MIKA UTAMI EKANANDA, A. Md. Keb. Puskesmas Lenek
20 20
dr. M. ADRI KURNIAWAN Puskesmas Lenek
21 21
ANDRIANA, A. Md. Kep. Puskesmas Lenek
22 22
IHTIAR BASTIHI, A.Md.Kep. Puskesmas Lenek
23 23
MALIHATUN HAIRI, S.Kep. Puskesmas Lenek
24 24
PURBASARI, A.Md.Kep. Puskesmas Lenek
25 25
MASIHI, A.Md.Kep. Puskesmas Lenek
26 26
PUSPANDINI, S.Kom. Puskesmas Lenek
27 27
DANIK PURWANDARI, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
28 28
BQ. ZURRIYATINA AENI, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
29 29
NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

YULI EVI LISPIANI, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek

30 30
NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

SULASTRI INDRIANI, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek

31 31
WASILATUL KHAERANI, A.Md.Keb Puskesmas Lenek
32 32
JOHARIANA SAFITRI, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
33 33
NINING ULFIANA, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
34 34
ABDUL KUDDUSHSUSSALAM,
Puskesmas Lenek
35 A.Md.Kep. 35
LIA APNILIS TIANDARI, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
36 36
FUJI HANIATI, S.Kep. Ners. Puskesmas Lenek
37 37
DILAN FERA PRATAMA, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
38 38
LENI PARIDA, A.Md.Per. Puskesmas Lenek
39 39
MAR'AINI ZAENI, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
40 40
USWATUN HASANAH, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
41 41
HELMI FAHMIATUN RAHMANA,
Puskesmas Lenek
42 A.Md.Keb. 42
NURUL'IN, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
43 43
BAIQ NENI SAFITRI ARFIANA, A.Md.Kep. Puskesmas Lenek
44 44
YULI ELNIATI, S.Ak. Puskesmas Lenek
45 45
SRI WARDANI, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
46 46
NISWATUL HURRI, S.Tr.Gz. Puskesmas Lenek
47 47
ITA ZURAZIKA, S.Tr. Keb. Puskesmas Lenek
48 48
MEGA KUSMAYANTI, A.Md.Kes. Puskesmas Lenek
49 49
MURIANI, A.Md.Keb. Puskesmas Lenek
50 50

Mengetahui,
Kepala UPT BLUD Puskesmas Lenek,

H. MULTAZAM. S.kep.Ners.
NIP. 19750619 199603 1 002