PEDOMAN TATA NASKAH

PUSKESMAS LENEK TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMASLENEK KECAMATAN LENEK
Jalan Wirangbaya No. 10. desa Lenek Kecamatan Lenek.Pos 83653
Email:puskesmaslenek@gmail.com
i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat AllohSWT, atas segala rahmat dan hidayah-Nya,
sehingga penyusunan Pedoman Tata Naskah PuskesmasLenek dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam, maka perlu dibuat Pedoman Tata Naskah PuskesmasLenek yang akan dijadikan
sebagai acuan dan panduan dalam penyusunan dokumen-dokumen dalam kegiatan Puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah PuskesmasLenek, kami mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam
penyusunan pedoman ini.
Kami sadari pedoman ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan
sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Alloh SWTsenantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua.

KEPALA PUSKESMAS LENEK,

drg. BAIQ BASRAHIYAH.

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar................................................................................................................................ i
Daftar Isi........................................................................................................................................... ii
Bab I Pendahuluan........................................................................................................................... 1
Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama................... 2
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi......................................................................................... 3
A. Kebijakan..................................................................................................................................... 3
B. Standar Operasional Prosedur (SOP)......................................................................................... 8
C. Daftar Tilik................................................................................................................................... 18
D. Kerangka Acuan Program Kegiatan............................................................................................ 18
E. Manual Mutu................................................................................................................................ 27
F. Rencana Lima Tahun Puskemas................................................................................................ 31
G. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan..................................................................... 33
H. Pedoman Panduan...................................................................................................................... 38
I. Rekam Implementasi................................................................................................................... 41
BAB V Penutup................................................................................................................................ 49

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmasmerupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan
dengan membangun Sistem Manajemen Mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan Sistem
Pelayanan Klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta
pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan Sistem Manajemen Mutu, Sistem Pelayanan, perlu disusun
pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di
Puskesmas, baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perorangan. Regulasi
internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya
Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten untuk melakukan
pendampingan pada Puskesmas,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmasuntuk menyusun kelengkapan pedoman
tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.Dalam
pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar operasional
prosedur, dengan tata penomorannya.

1
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Sistem Manajemen Mutu, Sistem Pelayanan, dan Sistem Penyelenggaraan Upaya Puskesmas
perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal.Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen
akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, Upaya Kesehatan Masyarakat,
dan Upaya Kesehatan Perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas, dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana strategis (Renstra) Puskesmas,
3. Rencana Lima Tahunan dan Tahunan Puskesmas,
4. Pedoman/manual mutu,
5. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
6. Standar Operasional Prosedur (SOP),
7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) , dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK),
8. Kerangka Acuan Kegiatan/Program.
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
D. Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmasantara lain adalah:
1. Rencana Strategik
2. Rencana Lima Tahunan
3. Rencana Tahunan
4. Kebijakan Kepala Puskesmas
5. Pedoman/Panduan Mutu
6. Standar Operasional Prosedur (SOP)
7. Panduan-Panduan Teknis
8. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

2
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab
maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan tersebut, disusunlah pedoman/panduan dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan diPuskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aturan penulisan kebijakan/SK adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran Folio F4
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas ( posisi anatomis) :
a. Batas kanan : 2 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm
Format Peraturan/ Surat Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Kop
menggunakan lambang daerah yang berwarna ditempatkan dibagian sisi kiri atas, dan lambang
Puskesmas berwarna ditempatkan disisi kanan atas, serta memuat sebutan pemerintah
kabupaten, nama dinas/badan induk, nama unit pelaksana teknis, alamat, kodepos, email,
spasi 1,15 dan diberi pembatas kop bawah berupa satu garis single, ketebalan 3 pt.
2. Pembukaan
Jarak antara batas bawah garis kop dengan awal tulisan kebijakan adalah 2 enter.
a. Judul, Keputusan Kepala PuskesmasLenek dengan penambahan Kabupaten Lombok Timur
ditulis dengan huruf kapital dan ditebalkan (bold).
b. Nomor, ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas,
- Untuk Penomoran SK disesuaikan dengan penomoran di Puskesmas dan tidak
ditebalkan:
Contoh sebagai berikut: 001/SK/PKM.L/I/2019
a. 001 : menyatakan urutan nomor berdasarkan sistem penomoran SK yang
ada di Puskesmas
b. SK : menyatakan nama jenis dokumennya
c. PKM.L: menyatakan PuskesmasLenek
d. I : menyatakan bulan penetapan dokumen
e. 2019 : menyatakan tahun penetapan dokumen
c. Judul, ditulis sesuai dengan kebijakan, huruf kapital semua, letak ditengah margin,
ditebalkan dan jarak 2 enter dari batas bawah kebijakan diatasnya.
Jabatan pembuat keputusan ditulis kapital, simetris,bold, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma.

3
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan
dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat,memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
e. Diktum:
1). Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, bold
serta diletakkan di tengah margin;
2). Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3). Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
f. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU : Kalimat diawali dengan huruf Kapital dan diakhiri dengan tanda titik
KEDUA : dst
KETIGA : dst
2) Dicantumkan pada Diktum terakhir dengan kalimat “Keputusan ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dalam penerapannya, maka akan diadakan revisi
sebagaimana mestinya”.
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
4) Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, yang teridiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani. Jaraknya 3 cm dari akhir kalimat diatasnya,
yang terdiri dari:
 Tempat dan tanggal penetapan.
- Untuk “tempat penetapan” menggunakan kapital diawal dan seluruhnya nama
tempat menggunakan huruf kecil. Contoh: “Ditetapkan di Lenek”
- Untuk “tanggal penetapan” menggunakan huruf besar diawal dan penggunaan
kapital pada huruf pertama bulan penetapan tanggal. Penetapan tanggal
disesuaikan dengan berlakunya kebijakan. Contoh: “Pada tanggal 01 Juni 2019”
 Nama jabatan,kapital,bold, rata kiri, dan diakhiri dengan tanda koma (,)

4
 5) Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar,kapital,bold, rata kiri.
6) Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/
keputusandengan penulisan huruf kapital semua ukuran font no 10,
spasi 1, diletakkan di pojok kanan atas, dengan format sebagi berikut:

Pojok kanan LAMPIRAN

atas , di
margin 80.
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS LENEK
Huruf kapital
semua ukuran
NOMOR 001/SK/PKM.L/I/2019
12 TENTANG TATA NASKAH,
PENDOKUMENTASIAN DOKUMEN
DAN REKAM KEGIATAN
PUSKESMAS LENEK

b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
 Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
 Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi
dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

5
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Ukuran 14,bold

T = 32 DINAS KESEHATAN
mm Uk 22, Bold,

L= 25
PUSKESMASLENEK
mm Jalan Wirangbaya No. 10, DesaLenekKeecamatanLenek Ukuran 12,

Email:puskesmaslenek@gmail.com 1 spasi
Garis
1 enter
single

3 pt
2 enter
KEPUTUSAN Ukuran 12,
KEPALA PUSKESMAS LENEK
1,15 spasi,bold
NOMOR: 001/SK/PKM.L/I/2023
2 enter nomor tidak bold

TENTANG Ukuran 12,

TATA NASKAH, PENDOKUMENTASIAN DOKUMEN DAN REKAM KEGIATAN PUSKESMASLENEK 1,15spasi
1 enter
, bold
KEPALA PUSKESMASLENEK,
1 enter
Tanda koma
Menimbang : a. Awalan huruf kecil, 1 spasi, akhir kalimat tanda;
b.

Mengingat : 1. Awalan huruf besar di urut dari peraturan yang tertinggi dan tahun yang
lebih awal lebih dahulu. 1 spasi akhir kalimat tanda (; ).
1 enter
MEMUTUSKAN
1 enter

Menetapkan : HURUF KAPITAL SEMUA dan diakhiri dengan titik.

KESATU : Penjelasan tujuan dibuatnya SK tersebut, dan diakhiri dengan tanda titk.

KEDUA : Dst

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari 2 terdapat
enter
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dalam penerapannya, maka akan diadakan revisi sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Lenek

Pada Tanggal: 01 Maret 2023
koma di akhir
nama jabatan
2 enter
KEPALA PUSKESMAS LENEK,

3 enter,

BAIQ BASRAHIYAH

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

6
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMASLENEK
Jl.Wirangbaya. No. 10, Desa LenekKecamatan Lenek
Email:puskesmaslenek@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LENEK
NOMOR:

TENTANG…………

KEPALA PUSKESMAS LENEK,

Menimbang : a. Bahwa

Mengingat : 1
2

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU :
KEDUA
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dalam
penerapannya, maka akan diadakan revisi sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lenek
Pada tanggal : 01 Maret 2023

KEPALAPUSKESMASLENEK,

BAIQ BASRAHIYAH

7
B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44
Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/ Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah“
Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
b. Manfaat SOP
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
c. Format SOP
Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan
Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’.
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
8
tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di
SOP.

9
 Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
Font 14
(Logo Pemda)
t
T= 32
JUDUL Bold
a
mm SOP Nomor Dokumen :…./SOP/PKM.L/I/2023
L = 25
Font
Terbit ke :
mm
18 No. Revisi : Font
bold 12
Tanggal Terbit : (Lambang Puskesmas)
Halaman : 1/3
PUSKESMAS Drg. Baiq Basrahiyah
(Ttd Ka Puskesmas) NIP:19721231200312 2 025
LENEK
Font
14

Font 12, Huruf besar pada awal klimat.

Penjelasan : 1 spasi

1. Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: namaPuskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
2. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas, ukuran
tinggi/panjang 32 mm lebar 25 mm.
c. Kotak “Judul” diberi nama SOP sesuai dengan proses kerjanya. Ukuran 14, Bold, huruf kapital
semua dan 1,15 spasi.
d. Kotak tulisan “SOP” ukuran 18, kapital semua, Bold.
e. Nomor diisi sesuai dengan penomoran pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi.
Contoh sebagai berikut, nomor: 001/SOP/PKM.L/I/2019
a. 001 : menyatakan urutan no SOP, 3 digit sistem angka Arab
b. SOP : menyatakan nama jenis dokumen
c. PKM.L : menyatakan PuskesmasLenek
d. I : menyatakan bulan penetapan dokumen, angka romawi
e. 2019 : menyatakan tahun penetapan dokumen
f. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan sistema angka arab 2 digit.
g. Terbit ke: diisi keterangan yang keberapa kalinya dokumen terbit, ditulis 2 digit sistem angka
Arab.
h. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut.Tanggal mencantumkan lengkap 2 digit, nama bulan di tulis lengkap dan tahun
lengkap 4 digit..
i. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut
(misal 1/5), tetapi di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua
2/5, halaman terakhir 5/5. Posisi footer nomor halaman untuk halama kedua,ketiga, dst,
nomor halaman diletakkan di ujung kanan bawah.
j. Ditetapkan Kepala PuskesmasLenek: nama jelas dan gelar,kapital semua, ukuran huruf 12
dalam satu kesegarisan,dan NIP dibawahnya.
Drg. Baiq Basrahiyah. Contoh

NIP 19721231 200312 2 025

10
 2) Komponen SOP
1. Pengertian Adalah pengertian dari judul
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan disesuaikan dengan
judul………………….
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas no……tentang..
4. Referensi

5. Alat dan Bahan

6. Prosedur Langkah-Langkah
7. Diagram Alir Jika tidak ada, tanda -
8. Unit Terkait Jika tidak ada, tanda -
9. Dokumen Terkait Jika tidak ada, tanda
10.Rekaman Historis Perubahan Jika tidak ada, tanda -
No Yang Isi Tanggal Mulai
Diubah Perubahan Diberlakukan
- - - -

Penjelasan:
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1. Komponen SOP terpisah dengan Kop, dengan kotak tersendiri dan kesegarisan batas kotak
kanan dan kiri sama dengan batas kanan kiri kotak Kop diatasnya. Isi SOP jenis huruf Arial
Narrow ukuran no 12, spasi 1,15.
2. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
3. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
4. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
Pada kebijakan dituliskan: “Keputusan Kepala Puskesmas No…tentang….”
5. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka, sebaiknya jangan
yang bersumber pada website.
6. Alat dan Bahan: berisi tentang alat dan bahan yang digunakan sebagai penunjang SOP
tersebut.
7. Prosedur Langkah-langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Apabila langkah langkah terdiri dari beberapa tahap maka digunakan format sebagai berikut,
dengan subunit dari poin diatasnya berjarak 5 titik.

7. Prosedur Langkah-langkah A. Tahap 1

1. Tim beserta….
a. Xxxxx
1) Yyyyy
2)
b.
2. Dst….
B. Tahap 2
1. Tim selanjutnya….
2. Dst…..

11
 Apabila langkah-langkah tidak terdiri dari beberapa tahap maka digunakan format sebagai
berikut:

7. Prosedur Langkah-langkah 1. Pengunjung melakukan….

2. Petugas melakukan…
3. Dst………

8. Bagan alir: berisi langkah-langkah yang dituangkan dalam bentuk bagan jika dibutuhkan.
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro,
bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Simbol Keputusan:
Ya

Tidak

o Penghubung:

o Dokumen:

o Arsip:

Jika prosedur tersebut tidak memerlukan diagram alir, diberi tanda (-).

9. Unit Terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
10. Dokumen Terkait: berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut, jika tidak ada diberi
tanda (-).
11. Rekaman Historis Perubahan diisi apabila adanya perubahan pada isi SOP, jika tidak ada diberi
tanda (-).

12
Adapun penyusunan SOP:
1. Isi SOP ditulis dengan huruf Arial Narrow, ukuran huruf 12dan 1.15 spasi.
2. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
3. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
4. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
5. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
6. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
7. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
a. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas/FKTP
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu.
c) Fungsi tim mutu Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2)Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk SOP
pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP
bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau
alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP
klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang
sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa
saja yang harus ada. SOP yang di persyaratkan di elemen penilaian adalah SOP
minimal yang harus ada di Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP
secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
13
 seluruh proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SOP-
SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
b. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP sesuai dengan
tata naskah puskesmas yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat di unit pokja Admen.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai berikut:
a)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP yang diatur terpusat di pokja Admen.
b)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP rujukan
pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di Bagian Tata Usaha Puskesmas. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi,
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP terkendali disimpan di masing-masing unit upayaPuskesmas, dimana SOP
tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke Bagian
Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Bagian
Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopi SOP yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan selama 2
tahun.
d) SOP di unit upayaPuskesmas harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya atau
pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit
kerja lainnya.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

14
 a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja ( actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasiprosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudahpelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan
maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut:

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial Narrow
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,0 cm
15
b. Batas kiri : 2,0cm
c. Batas atas : 2,0 cm
d. Batas bawah : 2,0 cm

16
CONTOH FORMAT SOP
RAPAT ANTAR UNIT KERJA DENGAN
PETUGAS PENDAFTARAN
NomorDokumen :010/SOP/PKM.L/I/2023
SOP Terbit ke :01
No. Revisi :-
Tanggal Terbit :01 MARET 2023
Halaman : 1/1

Puskesmas drg Baiq Basrahiyah

Lenek NIP19721231 200312 2 025

1. Pengertian Rapat antar unit kerja dengan petugas pendaftaran adalah upaya penyampaian
informasi mengenai hal-hal yang berkaitan dengan pendaftaran ke unit-unit yang ada
di Puskesmas sehingga seluruh unit terkait mengetahui prosedur pendaftaran agar
pelayanan klinis dapat berjalan lancar.
2. Tujuan Sebagai ………..
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas no…..tentang…..
4. Referensi Pedoman Pelayanan Klinis
5. Alat dan Bahan
6. ProsedurLangkah- 1.
langkah 2.
3.
7. Bagan Alir
8. Unit Terkait Unit Pelayanan
9. Dokumen Terkait -
10.Rekaman Historis
Perubahan No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
- - - -

17
C. DAFTAR TILIK
Daftar Tilik merupakan bagian dari proses monitoring pelaksanaan prosedur tetapkan sebagai acuan
untuk kemudahan menilai angka kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur tersebut.
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda check-mark
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

Langkah-langkah menyusun daftar tilik

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar
tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP, evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun
penerapan SOP. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list. Daftar Tilik dilampirkan bersama dengan SOP yang dibuat,
diletakkan terpisah dengan format SOP. Dalam pengisian daftar tilik di tuliskan unit yang dilakukan
audit, nama petugas dan tanggal pelaksanaan.
Aturan penulisan Daftar Tilik adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial Narrow
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,0 cm
b. Batas kiri : 2,0cm
c. Batas atas : 2,0 cm
d. Batas bawah : 2,0 cm
Adapun format daftar tilik sebagai berikut:

18
 Kop/heading DAFTAR TILIK
Arial
no14

Bold
T= 32
JUDUL
T= 32 mm
mm :
Nomor :
L = 25
DAFTAR L = 25 mm

mm TILIK Terbit ke :
Font 9
No. Revisi :
Font 18 (Lambang Puskesmas)
bold
Tanggal Terbit :
Halaman :
Font
Puskesmas Lenek drg Baiq Basrahiyah
(Ttd Ka Puskesmas)
14 NIP 197212312003122025

2 enter Nama Kapus

Unit : Semua
Nama Petugas : tanda (:) margin batas 40 dari tepi kertas kanan
Ukuran no 12
Tanggal Pelaksanaan :

19
Isi Daftar Tilik
NO. KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan,anamnesa, pemeriksaan
fisik?
2. Apakah petugas mendiagnosa pasien?
3. Apakah petugas menjelaskan tentang kondisi pasien dan
memberitahu pasien serta keluarga pasien bahwa bahwa pasien
perlu penanganan segera?
4. Apakah petugas meminta informed consent kepada pasien atau
keluarga pasien?
5. Apakah jika pasien atau keluarga pasien menolak maka petugas
menyuruh pasien untuk mengisi informed consent??

Standarisasi daftar tilik. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % = %

Σ Ya+Tidak
Dicantumkan tempat, tanggal dan nama pelaksana/Auditor
Adapun penyusunan DAFTAR TILIK :
1. Isi Daftar Tilik ditulis dengan huruf Arial Narrow, dengan ukuran huruf 12 dan kesegarisan
batas kanan dan kiri kotak sejajar dengan batas kanan kiri Kop.
2. Isi daftar tilik tersebut merupakan kalimat pertanyaan, yang menunjukkan apakah prosedur
dan langkah-langkah sudah sesuai dengan yang tertulis di SOP, karenanya perlu
ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut.
3. Daftar tilik menggunakan kata “apakah” di awal kalimat, dan pilihan “Ya” atau “Tidak”
dikolom checklist.
4. Standarisasi daftar tilik.Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
CR = Σ Ya x 100 % = %
Σ Ya+Tidak
5. Jarak antara garis bawah kotak daftar tilik adalah 2 enter ke tulisan hasil CR, begitu juga
jarak yg sama 2 enter ke tulisan “ tempat “. Jarak antara tempat dan nama pelaksana
adalah 5 enter (kolom tanda tangan).

20
CONTOH DAFTAR TILIK

JUDUL

Nomor :

Terbit ke :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

drg. Baiq Basrahiyah

PuskesmasLenek Ttd Kepala Puskesmas
NIP 19721231 200312 2 025

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO. KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah petugas .....?

2. Apakah petugas …..?

3. Apakah petugas …..?

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % = %

Σ Ya+Tidak

Lenek,
Pelaksana/Auditor

(ttd)
Nama Lengkap

21
D. KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien,
Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat
darurat dan sebagainya
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

1. Sistematika/Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format Kerangka Acuan Program/Kegiatan adalah sebagaiberikut
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
A. Tujuan umum
B. Tujuan khusus
1.
2.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN
A. Cara Melaksanakan Kegiatan
B. Pelaksana kegiatan
C. Sasaran/Peserta
D. Sumber pembiayaan
E. Jadwal Kegiatan (gambarkan dalam bagan GANTT untuk rencana satu tahun)
F. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
G. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Petunjuk Penulisan Sistematika Kerangka Acuan

Daftar Isi
Diletakkan satu halaman setelah sampul muka, berisi keterangan sistematika bab dan
halaman yang berkaitan. Halaman daftar isi menggunakan sistematika huruf “ i “ yang
diletakkan di pojok kanan bawah halaman. Jarak antara tulisan keterangan daftar isi sampai
tulisan keterangan nomor halaman diberikan titimangsa sampai keterangan nomor halaman.
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

22
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

23
 Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih
mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak
serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis
di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah
bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-
butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran

Aturan penulisan Kerangka Acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial Narrow
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas (posisi anatomis):
a. Batas kanan : 2 cm/30 mm
b. Batas kiri : 3 cm/20 mm
c. Batas atas : 2 cm/20 mm

24
 d. Batas bawah: 2,5/25 mm
Format sampul Kerangka Acuan kegiatan :
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Arial,ukuran no
20, tebal

kapital semua

Lambang kesehatan

Letak di mid centre /

tengah pusat halaman

T = 40 mm

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENEK
Jalan Wirangbaya No. 10, Desa Lenek, KecamatanLenek Arial, ukuran
huruf 12
e-mail: puskesmaslenek@gmail.com

25
Contoh Format Sampul Kerangka Acuan/Kegiatan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMASLENEK
Jalan Wirangbaya No. 10, Desa Lenek Kecamatan Lenek
e-mail: puskesmaslenek@gmail.com

26
 E. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
Sistematika manual mutu meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D.Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja ( Penilaian
Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
27
 d. Hak dan kewajiban proses sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a.Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d.Analisis data
e.Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g.Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
28
Format sampul pedoman /panduan :

Lambang ukuran

T= 40 mm

PEDOMAN MANUAL MUTU Arial ukuran

huruf no 24

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMASLENEK
Arial
Jalan Wirangbaya No. 10, Desa Lenek, KecamatanLenek ukuran
e-mail: puskesmaslenek@gmail.com huruf 12

Spasi 1

29
Contoh format sampul pedoman /panduan :
Logo pemda

PEDOMAN MANUAL MUTU

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENEK
Jalan Wirangbaya No. 10, Desa Lenek, KecamatanLenek
e-mail: puskesmaslenek@gmail.com

30
F. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu

menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima
tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan
yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja Untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya Puskesmas
Menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis pelayanan

Bab IV. Analisis Kinerja

31
 A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,
4. Program kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota sebagai acuan
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan
penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada
tiap-tiap indikator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi matriks
rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada
tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM,
program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM,
dansebagainya.
32
 i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
l.Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk
Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

G. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun
yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan
menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatanPuskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku,
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan
hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan
RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuanpembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya
diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar
memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang

33
 telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai
pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah
tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secararinci,
d. Mengadakan lokakarya Mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format sesuai
dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun 2016. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran
buku panduan penyusunan dokumen ini

34
 Format RUK program dan Puskesmas

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS LENEK TAHUN ………………

Kebutuhan Sumber Daya Sumber

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan sasaran target Indikator Keberhasilan Pembiyaan Keterangan
Dana alatt tenaga

Jumlah Total

Catatan:
 Kegiatan diisi dengan kegiatan dari paket program yang diusulkan dalam upaya mencapai usulan program.
 Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan program.
 Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
Target adalah jumlah bagian dari sasaran/ area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan
faktor koreksi kondisi geografi, jumlah sumber daya dan target pasar serta pencapaian tahun lalu.
 Besar biaya pengacu pada peraturan daerah yang ada.
 Sumber pembiayaan dapat berasal dari Pemerintah, swasta, masyarakat atau pendapatan fungsional Puskesmas.
 Keterangan : berisi mekanisme pengusulan melalui : 1) Musrenbang 2) Dinas Kesehatan 3) Operasional

35
 Format RPK
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMASLENEK
TAHUN……….
JENIS JENIS PERTANGGU VOLUME HARGA JUMLA JADWAL
N UPAYA SASAR TARG RINCIAN PELAKSA LOK
PELAYANA KEGIATA NG KEGIIATA SATUA H PELAKSAN
O KESEHATAN AN ET KEGIATAN NA ASI
N N JAWABAN N N TOTAL AAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jumlah
-

36
Sistematika Perencanaan Puskemas

Bab I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Pengertian Puskesmas
3. Fungsi Puskesmas
4. Visi Puskesmas
5. Misi Puskesmas
6. Tujuan

Bab II ANALISA SITUASI PUSKESMAS

1. Kondisi Umum
a. Keadaan Geografis
b. Demografi
c. Mata Pencaharian
d. Data Keluarga Miskin
e. Tingkat Pendidikan
2. Sumber Daya Puskesmas
a. Tenaga Kesehatan di Puskesmas
b. Sarana dan Kelengkapan Kantor Puskesmas
c. Pembiayaan Puskesmas
d. Sarana dan Fasilitas Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas
3. Capaian Program Kesehatan
a. Derajat Kesehatan
b. Capaian Program
c. Pencapaian SPM
d. Hasil PKP

Bab III IDENTIFIKASI DAN PEMECAHAN MASALAH

BAB IV RENCANA KERJA PUSKESMAS

BAB V PENUTUP

37
H. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.Mengingat sangat bervariasinya bentuk
dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmasuntuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmastetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Moto, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode

38
 C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

A. .PENGERTIAN
B. RUANG LINGKUP
C. TATA LAKSANA
D. DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan
yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.

39
8. LAPORAN TAHUNAN
Sistematika Laporan Tahunan
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Dasar Hukum
C. Tujuan
D. Ruang Lingkup
BAB II Analisa Situasi
A. Data Umum
B. Data Khusus
BAB III Pelaksanaan Kegiatan
A. Pembiayaan
B. Pelaksanaan Kegiatan
C. Hasil Kegiatan Program
BAB IV Analisa Masalah
A. Identifikasi Masalah
B. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Penyebab Masalah
E. Menetapkan Cara-Cara Pemecahan Masalah
BAB V Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran

Lampiran (Jika Ada)

40
 I. REKAM IMPLEMENTASI
Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektifdari kegiatan yang dilakukan atau
hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas sesuai kegiatan yang direncanakan.
Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. Puskesmas
harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

41
Contoh Format Rekam Pelaksanaan Kegiatan

Lambang T= 32 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

mm DINAS KESEHATAN
L= 25 mm PUSKESMASLENEK Huruf
Jalan Wirangbaya No. 10, Desa LenekKecamatan Lenekr arial no
12
e-mail: puskesmaslenek@gmail.com

Nama Pekerjaan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tempat yang Dikunjungi :
Pelaksanaan Kegiatan

Yang dikunjungi : Petugas yang diberi perintah :

Nama :
Jabatan : 1. Nama :
Tanda tangan : NIP/NRTHL :

2. Nama :
NIP/NRTHL:
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

Drg. BAIQ BASRAHIYAH

NIP 19721231 200312 2 025

NOTULEN LOKAKARYA…………….
PUSKESMAS LENEK TAHUN…………..

Hari /Tanggal : …………………………….

Dasar : Surat Undangan No.
Tempat :
Jumlah Peserta : ….. Orang
Waktu :
Tujuan :

A. Topik bahasan
B. Kesimpulan
C. Rencana Tindak Lanjut

Mengetahui

42
 Kepala PuskesmasLenek Notulis

drg Baiq Basrahiyah

NIP 19721231 200312 2 025

Untuk dokumen pelaporan hasil kegiatan program upaya kesehatan disesuaikan dengan ketentuan yag
berlaku di lingkungan Dinas Kesehatan Lombok Timur.
Ketentuan lainnya yang berhubungan dengan tata naskah adalah sebagai berikut :
a. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM
1. Dokumen eksternal dan dokumen internal Puskesmas menggunakan kertas HVS putih
ukuran folio/F4 70 gram (216 x 330 mm) dan penggunaan kertas HVS putih ukuran F4 (210 x
297 mm) untuk laporan berbentuk makalah seperti laporan tahunan, renja, dan profil.
Penulisan kop Puskesmas menggunakan spasi 1,15, penulisan isi SOP, Daftar Tilik
menggunakan huruf Arial Narrow ukuran 12 spasi 1,15, untuk keterangan dalam
tabel/diagram alir ukuran huruf menyesuaikan. Dokumen lainnya seperti Renstra, Penilaian
Kinerja, Pedoman/Panduan, Laporan tahunan menggunakan huruf Arial Narrow ukuran 12
dengan spasi 1.15.

2. Tulisan menggunakan tipe huruf Arial Narrow. Untuk bagan alir pada SOP dan pada bentuk-
bentuk tabel ukuran tulisan menyesuaikan. Untuk isi SOP,Daftar Tilik atau dokumen yang
diberi kotak, huruf Arial Narrow ukuran tulisan 12. Jika isi dokumen ada judul yang di
breakdown, maka jarak bullet/numbering adalah 5 titik margin.

3. Batas Kertas
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah ditetapkan batas kertas
sebagai berikut:
- Untuk dokumen Kebijakan, SOP, Manual Mutu, Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan, Pedoman/ Panduan, Penyusunan
Kerangka Acuan Program/Kegiatan menggunakan batasan kertas dengan ukuran batas
atas (menurut posisi anatomis) 20 mm, bawah kertas 25 mm, kanan kertas 30 mm dan
kiri kertas 20 mm.
- Untuk naskah dengan hasil print landscapebatasan kertas, ukuran batas atas 20 mm,
bawah kertas 25 mm, kanan kertas 30 mm dan kiri kertas 20 mm.
- Bila bentuk dokumen landscape dan memerlukan kop surat maka ukuran kop tidak
berubah (Potrait).

b. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Prosedur pengendalian dokumen Puskesmas dilakukan oleh tim admen dan ditetapkan oleh
kepala Puskesmas dan dijadikan acuan oleh seluruh unit/unit yang terkait di Puskesmas.
2. Dokumen dipelajari dan disahkan oleh Kepala Puskesmas setelah diberikan tanggapan,
dikoreksi, dan diperbaiki oleh tim mutu.
3. Dokumen di sosialisasikan terutama SOP dan di distribusikan ke unit yang terkait dengan
bukti pemberian dan penerimaan dokumen melalui pengiisan buku ekspedisi.
4. Dilakukan pencatatan, penomeran, pengelolaan dan pengendalian baik dokumen internal
maupun dokumen eksternal oleh tim Admen PuskesmasLenek.
5. Mengarsipkan dokumen dengan membubuhkan cap ASLI, TERKENDALI, dan
KEDALUWARSA.

43
LAMPIRAN

44
Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat

CONTOH KERANGKA ACUAN PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

PUSKESMASLENEK

I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di dalam gedung yaitu
di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah
karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya
kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan untuk masyarakat
terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk kelompok rawan tersebut adalah : Ibu
Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi PuskesmasLenek yaitu memberikan
pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan,
pemberian pelayanan yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT PuskesmasLenek
yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.
II. Latar Belakang
PuskesmasLenek terletak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa
dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah dan 80 lansia
berdasarkan data penduduk tahun 2019.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang diperiksa
kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut
50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program Usaha Kesehatan
Gigi Masyarakat (UKGM) PuskesmasLenek tahun 2019 yang disusun berdasarkan RUK/RPK
PuskesmasLenek tahun 2019.
III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut
di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia

45
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut Ibu Hamil Penyuluhan
Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut
Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut anak pra Penyuluhan
sekolah
Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut
Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan gigi dan mulut Lansia Penyuluhan
Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut
Rujukan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran:

No Kegiatan Pelaksana Lintas Lintas sektor Ket

Pokok Program program terkait
UKGM terkait
A Pemeri ksaan 1. Program Sumber
Keseha tan - Menyusun KIA 1. Kader pembiayaan
gigi dan mulut rencana - Menyusun Mengkoordini BOK KIA
Ibu Hamil kegiatan jadwal r Bumil untuk
- Koordinasi kegiatan ada diperiksa
dengan LP/LS pemeriksaan kesehatan gigi
- Menentukan kes. Gigi & & mulut
tempat dan Mulut bagi Ibu - Memantau
waktu hamil pada kesehatan gigi
pelaksanaan saat & mulut Bumil
kegiatan pelaksanaan
- Menyiapkan kelas Bumil
form laporan
& Rujukan
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan

B Pemeriksaan Sumber
Kesehatan - Menyusun 1. Program 1. Kader pembiayaan
gigi dan mulut rencana Gizi - BOK Gizi
46
 anak pra kegiatan - Menyusun Mengkoordini
sekolah - Koordinasi jadwal r anak
dengan LP/LS kegiatan ada prasekolah
- Menentukan pemeriksaan untuk
tempat dan kes. Gigi & diperiksa
waktu Mulut bagi kesehatan gigi
pelaksanaan Balita pada & mulut di
kegiatan saat posyandu
- Menyiapkan pelaksanaan - Memantau
form laporan penimbangan kesehatan gigi
& Rujukan Balita & mulut anak
- Menyiapkan Posyandu yang BGM
bahan - Menyusun dan Gizi
penyuluhan jadwal Kurang
- Menyiapkan pemeriksaan
alat kes. Gigi &
pemeriksaan Mulut pada
kes. Gigi & anak yang
Mulut BGM dan Gizi
- Membuat Kurang
laporan
kegiatan

C Pemeriksaan 2. Program Sumber

Kesehatan - Menyusun Lansia 1. Kader pembiayaan
gigi dan mulut rencana - Menyusun - BOK
Lansia kegiatan jadwal Mengkoordini
- Koordinasi kegiatan ada r Lansia untuk
dengan LP/LS pemeriksaan diperiksa
- Menentukan kes. Gigi & kesehatan gigi
tempat dan Mulut bagi & mulut
waktu Lansia pada - Memantau
pelaksanaan saat kesehatan gigi
kegiatan pelaksanaan & mulut
- Menyiapkan Posbindu Lansia
form laporan Lansia
& Rujukan
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan

47
 I. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia

II. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana satu tahun)
N Kegiatan 2018 2019
o No De Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jun Ag Sep Okt Nop De
v s s s
1 Pemeriksaan X x x X x x x x x x X x x
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu
2 Pemeriksaan X x x X x x x x x x X x x
Kesehatan gigi
dan mulut anak
pra sekolah
3 Pemeriksaan X x x X x x x x x x X x x
Kesehatan gigi
dan mulut
Lansia
III.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan
tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut.

IV.Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Pencatatan dengan menggunakan register dan format
laporan yang telah ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan
berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal monitoring dan
evaluasi Puskesmas ABCD.

48
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA” namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur
operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator
pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh
jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran
untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak mengurangi
kesempatan untuk berkonsultasi.

49