KARTU KELUARGA mmm ohlQe, 3204321510190015 ca me 7 et BE Teco] = ee NS Ger TEEPALA RELUARGA ‘PUT REPALADINRS KEPENDUDUKAN DAN ™ 5 PENCATATAN IPL ss tasetanganacSURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN NUMPANG KK (Pasal 12 ayat (5) PMON Nomor 108 Tahun 2019) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK No. KK Pekerjaan Alamat Xu Kec. At ‘Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga saya dimasukan orang tersebut di bawah ini : Nama NIK ‘Tempat dan Tal. lahir Agama Pekerjaan Demikian surat peryyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagalmana mestinya. ‘Mengetahui : Ketua RT 2.5 Ketua RW......PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG KECAMATAN BALEENDAH = KELURAHAN BALEENDAH ised < JI. Adikusumah No, 14 Baleendah Telp. 5949982 Bandung 40375 Nomor : 474.4 /@u] / Vil Pem. Kepala Kelurahan Baleendah Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung, dengan 1"! menerangkan bahwa : Nama MUHAMMAD ARYA RACHMAN, Tempat Tgl Lahir Cianjur, 28 — 09 - 2007 Jenis Kelamin + Laki-laki Kebangsaan : Indonesia Agama : Islam Status Perkawinan —: Belum Kawin Pekerjaan : Pelajar NIK 1 3203072809070006 Alamat JL Anggadireja RT. 03 RW. 10 Kelurahan Baleendah Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung Orang tersebut diatas berdasarkan surat pernyataan, Tanggal ; 26 - 06 - 2023, Betul penduduk dan berdomisili di JI. Anggadireja RT. 03 RW. 10 Kelurahan Baleendah Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung, sejak dikeluarkannya surat keterangan ini ‘Surat keterangan ini berikan untuk : Persyaratan Daftar Sckolah. Demikian Surat Keterangan ini kami buat, apabila terdapat kesalahar/kekeliruan dan tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan, maka Surat keterangan ini dinyatakan Tidak Berlaku.