DATA IDENTITAS MURID TK

YANG DIUSULKAN UNTUK MEMPEROLEH

PIAGAM PENGHARGAAN DAN TROPHY
(DITULIS DENGAN HURUF CETAK OLEH GURUNYA)

1. Trophy yang diusulkan : a. Trophy Pratama/Unggulan (Mewarnai/Gambar)

b. Trophy Cempaka (Anak yang Berprestasi)
c. Trophy Kenanga (Anak Yang Rajin Sekolah)
d. Dhalia (Anak Yang Rajin Menabung)

2. Nama TK / RA :
3. Alamat TK / RA :

4. Nama Anak :

5. Tempat/Tanggal Lahir :
(Tempat) (Tgl) (Bln) (Tahun)
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan**)

7. Nama Orangtua/Wali :

8. Pekerjaan :
9. Foto anak 2 lembar (3x4) untuk :

3x4 3x4

Anak tersebut adalah benar-benar murid TK, dan diusulkan untuk memperoleh trophy tersebut berdasarkan
data yang ada.

Jambi, ....................................2019
Kepala Taman Kanak-Kanak
....................................................
Menyetujui Orang Tua / Wali Murid

( ) ( )

Perhatian :
Pas foto 2 lembar harap ditempel dalam kotak yang disediakan
Fomulir ini harap diserahkan kembali ke perwakilan Lembaga Bina Prestasi paling lambat :