YAYASAN PENDIDIKAN AR-RAHMAH

T TAMAN KANAK-KANAK/TAMAN BERMAIN AR-RAHMAH

Jl. Hasanuddin Komplek Puri Masurai II Blok L No. 11 Kel. Talang Bakung
Kec. Paal Merah – Jambi

VISI DAN MISI TK. AR-RAHMAH

VISI :
TAMAN KANAK-KANAK, TAMAN BERMAIN AR-RAHMAH ADALAH
MENGEMBANGKAN PESERTA DIDIK YANG BERIMAN DAN BERTAQWA,
BERAKHLAK MULIA, CERDAS TRAMPIL DAN MANDIRI.

MISI :
MENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN, MEMUPUK SIKAP
SANTUN, MENGEMBANGKAN SIKAP MORAL PERILAKU,
MENGEMBANGKAN KETERAMPILAN, MEMUPUK JIWA PATRIOTISME.
 SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HILDA NURCAHYATI

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Hasanuddin Komplek Puri Masurai II Blok L No. 11
Kel. Talang Bakung Kec. Paal Merah Jambi

Dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan kepada tim verifikator adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat saa pertanggungjawabkan kebenarannya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, Maret 2017

Kepala Sekolah,

HILDA NURCAHYATI
 YAYASAN PENDIDIKAN AR-RAHMAH
T TAMAN KANAK-KANAK/TAMAN BERMAIN AR-RAHMAH
Jl. Hasanuddin Komplek Puri Masurai II Blok L No. 11 Kel. Talang Bakung
Kec. Paal Merah – Jambi

Jambi, 02 November 2016

Nomor : 05/TK.AR/ 2016 Kepada Yth,
Sifat : Penting Bapak Walikota Jambi
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Kepala Dinas Pengelola
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Keuangan dan Aset Daerah
Hibah Tahun Anggaran 2016 Kota Jambi
Di –
Jambi

Bahwa berdasarkan peraturan Walikota Jambi tentang Penjabaran APBD Tahun 2016, bersama
ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa (uang/barang/jasa) sebesar
Rp. 9.000.000,- (sembilan juta rupiah) dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai
dengan Peraturan Walikota Jambi N0. 7 Tahun 2015 tanggal 30 Meret 2015 tentang Tata cara
pemberian Hibah dan Bantuan Sosial atas Bebas Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota
Jambi sebagai berikut :

1. Surat permohonan pencairan Belanja Hibah dilengkapi dengan rincian rencana penggunaan
Belanja Hibah sesuai yang tercantum dalam DPA
2. NPHD
3. Salinan/fotocopy KTP atas nama ketua/pimpinan/pengurus lembaga/organisasi penerima
belanja hibah
4. Salinan/fotocopy Rekening Bank yang masih aktif atas nama lembaga/organisasi.
5. Kwitansi rangkap 4 (empat), terdiri dari 2 (dua) bermaterai cukup, ditandatangani
ketua/pimpinan organisasi kemasyarakatan dan dibubuhi cap lembaga/organisasi serta
 dicantumkan nama lengkap ketua/pimpinan atau sebutan lain ketua/pimpinan organisasi
kemasyarakatan
6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
7. Surat pernyataan tanggungjawab

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih

Hormat Kami,
TK. AR RAHMAH

HILDA NURCAHYATI

KOP ORGANISASI

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA HIBAH BERUPA UANG

Nama Penerima :
Alamat Lengkap :

No. Kegiatan Volume Harga (Rp) Jumlah (Rp)

Jumlah

Jambi, 2016
Pengurus
Ketua
 KOP ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Kota Jambi
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :

Nomor KTP :
Telepon :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparasi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.
 Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur dari pihak manapun.

Jambi, 2016
Pengurus
Ketua

PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln. Jend. Basuki Rahmat No.1 Telp.(0741) 40463 – 40827 Fax. 40032
JAMBI

BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH

Nomor : ...../BAST-HIBAH/PPKD/2016

Pada hari ini ......................... tanggal ..................... bulan ...........................Tahun Dua Ribu Enam
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. H. DEKY SUBIANDA,S.Sos,MM : Kepala Dinas Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota
Jambi, dalam hal bertindak untuk atas Nama Pemerintah
Kota Jambi selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. HILDA NURCAHYATI : Kepala TK. AR-RAHMAH Kota Jambi berkedudukan
di Jambi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama
TK. AR-RAHMAH Kota Jambi Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima Pemberian Hibah
yang bersumber dari APBD Kota Jambi Tahun Anggaran 2016, dimana Pihak Pertama menyerahkan
Dana Bantuan Hibah Kepada Pihak Kedua sebesar Rp. 9.000.000,- (sembilan juta Rupiah),
sebagaimana tertuang dalam surat Keputusan Walikota Jambi Nomor 93 Tahun 2016 Tanggal 29
Februari 2016 tentang penetapan Daftar Penerima Besaran Penerimaan Serta Penanggungjawab Hibah
Tahun Anggaran 2016 dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor 05/TK.AR/2016 Tanggal 2
November 2016 dan Nomor 420/BOP.209/Disdik-PNFI/2016 Tanggal 2 November 2016.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua) dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Jambi, 2016
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HILDA NURCAHYATI H. DEKY SUBIANDA,S.Sos,MM

KOP ORGANISASI

BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH

Nomor :

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. H. DEKY SUBIANDA,S.Sos,MM : Kepala Dinas Pengelola Keuangan dan Aset Daerah

Kota Jambi, dalam hal bertindak untuk atas Nama
Pemerintah Kota Jambi selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Kepala Sekolah : Ketua Kota Jambi berkedudukan di Jambi,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama
Kota Jambi Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima Pemberian Hibah
yang bersumber dari APBD Kota Jambi Tahun Anggaran 2016, dimana Pihak Pertama menyerahkan
Dana Bantuan Hibah Kepada Pihak Kedua sebesar Rp. ,-( Rupiah), Sebagaimana tertuang
dalam surat Keputusan Walikota Jambi Nomor 93 Tahun 2016 Tanggal 29 Februari 2016 tentang
penetapan Daftar Penerima Besaran Penerimaan Serta Penanggungjawab Hibah Tahun Anggaran 2016
dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor Tanggal dan Nomor Tanggal

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangjkap 3 (tiga) dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambi, 2016
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KOP ORGANISASI

FAKTA INTEGRITAS PENERIMAAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan : Kota Jambi
Bertindak untuk : Kota Jambi

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Hibah, dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari
dana Hibah ini
3. Akan menggunakan dana Hibah sesuai dengan usulan proposal Hibah dan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah serta akan mematuhi pelaksanaannya sesuai dengan peraturan Walikota Jambi
Peraturan Walikota Jambi N0. 7 Tahun 2015 tanggal 30 Maret 2015 tentang Tata cara Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Jambi dan
perundang-undangan yang berlaku
4. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana Hibah yang kami terima dari
Pemerintah Kota Jambi
5. Apabila saya melanggar hal ini yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab

 Jambi, 2016
Yang membuat pernyataan

KOP ORGANISASI

SURAT KETERANGAN TRANSFER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Bahwa untuk keperluan penyaluran dana Hibah kepada Kota Jambi dalam rangka
Kota Jambi, dengan ini menerangkan bahwa :

No. Rekening :
Bank :
Atas Nama :

Adalah Benar Rekening Milik (Organisasi/instansi penerima Hibah)

Selanjutnya untuk pencairan dana Hibah tersebut, mohon untuk ditransfer ke Nomor Rekening
dimaksud.

Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 2016
Ketua
 KOP ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan : Ketua Kota Jambi
Bertindak untuk : Kota Jambi

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Hibah telah menggunakan dana Hibah sesuai
dengan proposal Hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi
Peraturan Walikota Jambi No 7 Tahun 2015 tanggal 30 Maret 2015 tentang Tata cara Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Jambi dan
Peraturan perundang-undangan serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana
hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke
kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta untuk
dipergunakan sebagaimana mesrinya.

Jambi, 2016
Penerima Hibah
 KOP ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu Enam Belas, Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. telepon/HP :
Jabatan :

Adalah Benar Pengurus/ Panitia/ Organisasi Kota Jambi

Yang berwenang dan diberi Kuasa oleh Pengurus/Panitia/Organisasi tersebut diatas untuk
Mencairkan Bantuan Dana dari Pemerintah Kota Jambi Sebesar Rp. ,- ( Rupiah)
Dalam rangka untuk kegiatan Kota Jambi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Tidak akan Menyalahgunakan Kepercayaan dana manapun yang dicairkan/ambil tersebut untuk
kepentingan pribadi atau kepentingan di luar yang seharusnya. Dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan kepercayaan ataupun segala perbuatan saya lakukan apabila terjadi
pelanggaran/penyimpangan untuk diproses sesuai hukum yang berlaku.
2. Baik secara fisik maupun secara keuangan semuanya menjadi tanggung jawab saya selaku
penerima bantuan
3. Bersedia membuat laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan dan
mengirimkan laporan pertanggungjawaban kepada walikota Jambi melalui kepala Dinas
Pengelola Keuangan dan Aset Daerah ( DPKAD) Kota Jambi paling lama tanggal 31
Desember 2016

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan tekanan dari pihak manapun.
 Jambi,
Yang menyatakan

Kepala TK
Kota Jambi

Keterangan pengisian
1. Melampirkan KTP Ketua yang masih aktif, NPWP Organisasi, Nomor Rekening Organisasi
yang masih aktif, SK Kepengurusannya
2. Nomor Surat dan tanggal surat jangan lupa diisi
3. Nilai Uang Dana Hibah Sesuai dengan SK Penetapan Dana Hibah Yaitu Keputusan Walikota
Jambi Nomor 93 Tahun 2016 Tanggal 29 Februari 2016
4. Nomor KTP diinput dengan no KTP yang masih aktif
5. Alamat adalah alamat kantor organisasi
6. Nomor Handphone yang diinput adalah nomor yang masih aktif
7. Tanggal Berita Acara serah Terima dan Surat Pernyataan diisi dengan Tanggal Penerbitan
SP2D Hibah
8. Penerima Hibah Harus Segera Menyampaikan Belanja Hibah sesuai dengan RAB (Rencana
Anggaran Biaya) yang dikirim ke DPKAD selambat-lambatnya Sebelum Berakhirnya Tahun
Anggaran 2016 (Bulan Desember 2016)