PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kec. Kedungdung

RUJUKAN PASIEN
PUSKESMAS
KEDUNGDUNG No. Dokumen No. Revisi Halaman
SAMPANG /

Ditetapkan di Kedungdung
STANDAR Tgl diterbitkan : Kepala Puskesmas Kedungdung
PROSEDUR Januari 2015
OPERASIONAL
(SOP)
SOP PELAYANAN dr. NUR ANISAH
NIP. 19781229 201001 2 006
1. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
Pengertian bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.

Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit

Tujuan
tujuan dengan cepat dan aman

Kebijakan

1. Petugas UGD / Rawat Inap /PONED menyatakan pasien perlu

rujukan
2. Petugas UGD / Rawat Inap / PONED menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD / Rawat Inap/ PONED membuat surat rujukan
5. Petugas UGD / Rawat Inap/ PONED membuat rincian biaya pasien
pulang dan biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap atau
pasien UGD / PONED yang sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD
/PONED yang tidak mendapat terapi cukup membayar biaya
ambulan saja)
Prosedur 6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan
7. Petugas UGD / Rawat Inap/ PONED menerima pembayaran
8. Petugas UGD / Rawat Inap / PONEDmempersiapkan kesiapan pasien
dan Petugas UGD/rawat inap / PONED yang lain segera
menghubungi sopir Ambulan.
9. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD/PONED bahwa ambulan sudah siap)
10. Petugas UGD / Rawat Inap/ PONED mendampingi dan
mengantarkan pasien ke tempat tujuan dengan ambulan.
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Petugas
UGD / Rawat Inap / PONED menulis laporan kegiatan pada buku
kegiatan UGD / Rawat Inap/ PONED
Unit Terkait Rawat Inap,PONED, Petugas Ambulan/ sopir ambulan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kec. Kedungdung

PUSKESMAS PEMAKAIAN AMBULANCE

KEDUNGDUNG No. Dokumen No. Revisi Halaman
SAMPANG /
Ditetapkan di Kedungdung
STANDAR Tgl diterbitkan : Kepala Puskesmas Kedungdung
PROSEDUR Januari 2015
OPERASIONAL
(SOP)
SOP PELAYANAN dr. NUR ANISAH
NIP. 19781229 201001 2 006
Adalah prosedur operasional penggunaan dan pemeliharaan ambulans
Pengertian
dalam rangka menunjang operasional pelayanan di IGD / PONED
a. Tercapainya pelayanan penderita gawat darurat secara cepat,
tepat ,cermat dan professional.
Tujuan
b. Ambulans selalu ready to use

b. Pemeliharaan ambulans adalah tanggungjawab bagian Sekretariat

c. Peralatan penunjang medis dan obat-obatan emergency adalah
tanggungjawab IGD / PONED
d. Dalam menuju TKP sopir harus disertai perawat, sedang perawat
Kebijakan
IGD / PONED tidak harus dengan sopir
e. Untuk kasus gawat darurat, jarak jangkau pelayanan ke TKP tidak
boleh lebih dari 30 menit

a. Parkir ambulans tidak jauh dari IGD / PONED

b. Perawat IGD / PONED menerima panggilan darurat / kasus yang
memerlukan pertolongan ambulans
c. Identitas pelapor dicatat (nama, alamat, nomer telfon), data tersebut
diserahkan ke TPIP
d. Petugas TPIP memastikan laporan tersebut dengan menghubungi
nomor telfon pelapor
e. Perawat IGD / PONED menghubungi sopir ambulans, apabila sopir
tidak ada ditempat, perawat IGD / PONED yang mengemudikan
ambulans
Prosedur f. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km/jam di jalan biasa dan 80
km/jam di jalan bebas hambatan/tol
g. Sewaktu menuju TKP boleh menggunakan lampu sirine dan rotator.
h. Pada saat sudah mengangkut penderita hanya boleh menggunakan
lampu rotator.
i. Sebisa mungkin mentaati peraturan lalu lintas yang ada
j. Petugas membuat/mengisi laporan keadaan penderita selama
transportasi,yang disebut adalah lembar catatan penderita yang
mencakup identitas,waktu dan keadaan penderita.
k. Petugas memakai seragam dengan identitas yang jelas.

Unit Terkait IGD, PONED, TPIP, Sopir