Anda di halaman 1dari 1

INSTRUMEN SUPERVISI PELAYANAN UKM TAHUN 2023

PELAYANAN UKM :
KOORDINATOR /PETUGAS :
HARI/ TANGGAL :
TEMPAT :

KOMPONEN SKOR
NO KEGIATAN YANG HARUS CEK NILAI CATATAN KET
TERSEDIA 1-4

3
KAP, KAK, SOP,
JADWAL,
4 TARGET
KINERJA,
5 TARGET
SASARAN,
6 INSTRUMEN
KEGIATAN
7

Mengetahui, ………. Januari, 2023


Kepala Puskesmas Peusangan Siblah Krueng Pelaksana Supervisi

(dr. Darmawanti, MKM) (Vita Haryanti, SKM)


Nip. 19771105 200604 2 010 Nip. 19830729 200904 2006

Keterangan skor nilai 1-4


-Jika komponen tersedia dan lengkap 25% :1
-Jika komponen tersedia dan lengkap 50% :2
-Jika komponen tersedia dan lengkap 75% :3
-Jika komponen tersedia dan lengkap 100% :4

Anda mungkin juga menyukai