Anda di halaman 1dari 1

SB TEAM BASKETBALL CLUB

KARAWANG
Mahkota Regency, Kelurahan Sirnabaya Kecamatan Telukjambe Timur
Kabupaten Karawang. Tlp 0895-1015-9771

S U R A T PERNYATAAN
Nomor : 002/SB-KRW/VII/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

Menyatakan keinginan untuk masuk dan terdaftar sebagai anggota club SB Team dan bersedia mengikuti
arahan dan aturan yang ada di club SB Team

Apabila kami melanggar atau melakukan kesalahan terhadap aturan club SB Team , saya siap menerima
sanksinya.

Karawang

( )

Anda mungkin juga menyukai