PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRASARI RENGAT

Jl. Lintas Timur–Sumatera, Pematang Reba-Rengat ( (0769) 341061,341065,341066
RENGAT

FORMAT PENCATATAN
KETERSEDIAAN OBAT EMERGENSI DI IGD
Petunjuk teknis pengisian :
Bulan : Diisi dengan bulan pada saat pengisian
Ruangan : Diisi dengan nama Ruangan yang menjadi objek pengisian
Tanggal : Diisi dengan tanggal pengamatan
No : Diisi dengan nomor sesuai urutan angka 1,2.. dst...
Nama Pasien : Diisi dengan nama pasien
No. MR : Diisi dengan no medical record pasien
:
Beri tanda √ apabila
Ketersediaan Obat Emergensi lengkap/tidak lengkap
Di IGD
BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : INSTALASI RAWAT INAP

KETERSEDIAAN OBAT EMERGENSI DI

IGD
NO TANGGAL NO. MR NAMA PASIEN DIAGNOSA
LENGKAP TIDAK LENGKAP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50