PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Jenderal Basuki Rahmad Nomor 1 Nganjuk Kode Pos 64412
Telepon (0358) 321746 Fax (0358) 321111
www.nganjukkab.go.id

Nganjuk, 16 Oktober 2023

Kepada
Nomor : 460/2980/411.000/2023 Yth. Camat se - Kab Nganjuk
Sifat : Segera di
Lampiran : 1 (satu) bendel TEMPAT
Perihal : Verifikasi Penerima PBI-N Kab. Nganjuk

Dalam rangka Verifikasi data penerima PBI-N yang di nonaktifkan periode

Agustus dan September 2023 oleh Kementerian Sosial RI sebanyak 6632 Jiwa, yang
telah terbagi setiap desa/kelurahan, maka agar Saudara memerintahkan Kepala
Desa/Lurah untuk memverifikasi data tersebut terkait layak dan tidaknya sebagai
penerima PBI-N.
Dari hasil Verfikasi yang layak menerima PBI-N segera diusulkan kembali
terutama bagi warga yang membutuhkan (sakit/rentan sakit/ibu hamil/lansia) sesuai
dengan form terlampir.
Adapun pelaksanaan verifikasi dengan memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Pilih calon yang akan diusulkan dari BNBA yang telah disediakan;
2. Daftar nama calon penerima dapat diunduh melalui link
http://bit.ly/3rKT1SA
3. Hasil pengusulan dapat dikirim melalui link :
https://forms.gle/4L3EbrtKN35SuCcN8 paling lambat tanggal
25 Oktober 2023.
Demikian untuk menjadikan perhatian.

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN NGANJUK

Drs.NUR SOLEKAN,M.Si
Pembina Utama Madya
NIP.19661227 198602 1 001

Tembusan :
Yth. Bpk. Pj. Bupati Nganjuk (Sebagai Laporan)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Rekapitulasi Data PBI DTKS Non Aktif KAB. NGANJUK
Periode AGUSTUS dan SEPTEMBER 2023

No Kecamatan Jumlah
1 Bagor 373
2 Baron 280
3 Berbek 620
4 Gondang 315
5 Jatikalen 144
6 Kertosono 404
7 Lengkong 167
8 Loceret 643
9 Nganjuk 387
10 Ngetos 197
11 Ngluyu 54
12 Ngronggot 425
13 Pace 341
14 Patianrowo 277
15 Prambon 397
16 Rejoso 408
17 Sawahan 179
18 Sukomoro 353
19 Tanjunganom 564
20 Wilangan 104
Jumlah 6632

SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN NGANJUK

Drs.NUR SOLEKAN,M.Si
Pembina Utama Madya
NIP.19661227 198602 1 001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 KOP DESA / KELURAHAN

BERITA ACARA VERIFIKASI

DATA PENERIMA DATA PENERIMA PBI-N
KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2023

Pada hari ini,…………..tanggal……………bulan…………..tahun 2023 telah dilaksanakan

kegiatan Verifikasi Data Penerima PBI-N Kabupaten Nganjuk di wilayah Desa/Kelurahan
……………………………dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah BNBA yang Di Verval :…….Orang
2. Dari BNBA penerima bantuan tersebut diperoleh data :
- Data Penerima PBI-N yang masih layak menerima :….. orang/jiwa

Demikian hasil Verifikasi Data Penerima Bantuan PBIN Kabupaten Nganjuk Tahun 2023
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

………...., …… Oktober 2023

Desa / Kelurahan.

……………………………………….

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 DATA USULAN PENERIMA BANTUAN PBI-N
DESA ……………..KECAMATA …………

Status
HUBKEL Tgl Lahir Jenis Kelamin
Kawin
1 = Kepala
Keluarga Alamat
N Tanggal 1=Belum Kode Nama Nama
No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=LAKI Tempat RT RW
O Tempat Lahir Kawin Pos Kecamatan Desa
3 = Istri 2=PEREMPUA Tinggal
Lahir (yyyy-mm- 2=Kawin,
4 = Anak N
dd) 3=Cerai
5=
Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 17

KEPALA DESA/KELURAHAN
………………

( …………………)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)