SURAT KETERANGAN KARANTINA / ISOLASI DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nomor HP :

Alamat :

Menyatakan Bersedia untuk dilakukan tindakan Karantina Rumah/Isolasi diri (perawat dirumah)
Dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini
dinyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wundulako, 2022

Petugas Karantina Yang Membuat pernyataan

_______________ _____________________

Mengetahui

Koordinator lapangan

_______________________
 SURAT KETERANGAN KARANTINA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Nomor HP :

Alamat :

Menyatakan Bersedia untuk dilakukan tindakan Karantina di tempat yang telah ditentukan oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka ( Karantina di SIKM/Sentra Industri Kecil Menegah)
Dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini
dinyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wundulako, 2021

Yang Membuat pernyataan

_____________________
 LAPORAN HASIL PCR COVID 19
PUSKESMAS WUNDULAKO
PEMANTAUAN BULAN JANUARI 2021

NO NAMA UMUR JENIS ALAMAT HASIL TANGGAL

KELAMIN KELUAR HASIL
1 Nurmiati 52 Thn Perempuan Kel. Lamekongga Positif 5 Januari 2021
2 Dodi Nur 31 thn Laki-laki Desa Unamendaa Positif 5 Januari 2021
3 Suriati 45 thn Perempuan Kel. 19 Nop Positif 5 Januari 2021
4 Lebrik daen 46 thn Laki-laki Kel.19 Nop Positif 5 januari 2021
5 Rikman 26 thn Laki-laki Kel.Lamekongga Positif 5 januari 2021
6 Fatmawati 53 thn Perempuan Desa Unamenda Positif 8 Januari 2021
7 Kasma Kadir 27 thn Perempuan Kel. Lamekongga Positif 8 Januari 2021
8 Jun Sezar S 20 thn Laki-laki Kel.Kowioha Positif 8 Januari 2021
9 Karmawati 41 thn Perempuan Desa Unamendaa Positif 8 Januari 2021
10 Andi Amiruddin 44 thn Laki-laki Desa Unamendaa Positif 17 Januari 2021
11 Rida Sarce 47 thn Perempuan Desa Unamendaa Positif 17 Januari 2021
12 Wahyudi 19 thn Laki-laki Desa Unamendaa Positif 22 Januari 2021

Mengetahui
Penanggung Jawab

Dr. Muhammad Aris

Nip 197212312006041093
 LAPORAN HASIL PCR COVID 19
PUSKESMAS WUNDULAKO
PEMANTAUAN BULAN JULI 2021

NO NAMA UMUR JENIS ALAMAT HASIL TANGGAL

KELAMIN KELUAR HASIL
1 Tety Marlina 42 thn Perempuan Kowioha Positif 10 Juli 2021
2 Annisa Musran 14 thn Perempuan Kowioha Positif 13 Juli 2021
3 Myta Lusiana 30 thn Perempuan Kowioha Positif 15 Juli 2021
4 Anirya Gafur 44 thn Perempuan Kowioha positif 14 Juli 2021
5 Azhari Mandalay 23 thn Laki-laki Kowioha Positif 17 Juli 2021
6 Samsinar 56 thn Perempuan Kowioha Positif 17 Juli 2021
7 Muh Yan Kenar 24 thn Laki-laki Kowioha Positif 17 Juli 2021
8 Jumadin Subu 49 thn Laki-laki Kowioha Positif 18 Juli 2021
9 Ade Irfan 35 thn Laki-laki Unamendaa Positif 18 Juli 2021
10 Rudy matira 41 thn Laki-laki Unamendaa Positif 19 Juli 2021
11 M.Amin 60 thn Laki-laki Unamendaa Positif 20 Juli 2021
12 Harsidik Pallettari 27 thn Laki-laki Wundulako Positif 23 Juli 2021
13 Fherdianto 33 thn Laki-laki Unamendaa Positif 31 Juli 2021
14 Zahdin 37 thn Laki-laki Wundulako Positif 23 Juli 2021
15 Silvester Ranteallo 56 thn Laki-laki 19 Nop Positif 30 Juli 2021
16 Adolfina Kabangga 48 thn Perempuan 19 Nop Positif 30 Juli 2021
17 Frederick Ranteallo 17 thn Laki-laki 19 Nop Positif 30 Juli 2021
18 Antonius Ranteallo 10 thn Laki-laki 19 Nop Positif 30 juli 2021
19 Yehenzkiel M 23 thn Laki-laki 19 Nop Positif 23 Juli 2021
20 Sadil Fatta Rahmat 11 thn Laki-laki 19 Nop Positif 30 Juli 2021
21 Sutrisno Nurcholis 31 thn Laki-laki Wundulako Positif 23 juli 2021
22 Abdullah Baazir 39 thn Laki-laki Wundulako Positif 23 Juli 2021
23 Janwar Saputra 29 thn Laki-laki 19 Nop Positif 23 Juli 2021
24 Muh. Riski 30 thn Laki-laki Tikonu Positif 24 Juli 2021
25 Asrif 48 thn Laki-laki Wundulako Positif 24 Juli 2021
26 Petrus Panggau 75 thn Laki-laki Kowioha Positif 24 Juli 2021
27 All Yakin 30 thn Laki-laki Bende Positif 31 Juli 2021
28 Maryono 26 thn Laki-laki Unamendaa Positif 17 Juli 2021
29 Arifin 46 thn Laki-laki Bende Positif 17 Juli 2021
30 Rois Raja Fathan 26 thn Laki-laki Lamekongga Positif 28 Juli 2021
31 Nurkherunnisa 11 thn Perempuan Kowioha Positif 30 Juli 2021
32 Sitti Rahma 25 thn Perempuan Tikonu Positif 30 Juli 2021
33 Akbar L 34 thn Laki-laki 19 Nop Positif 30 juli 2021
34 Aswan 25 thn Perempuan Sabiano Positif 29 Juli 2021
 35 Dongga 62 thn Perempuan 19 Nop Positif 29 Juli 2021
36 Bayu Rifsanjani 23 thn Laki-laki Wundulako Positif 30 Juli 2021
37 Cakra Pebriana 32 thn Perempuan Silea Negative 5 agustus 2021
38 Amir Machmud 45 thn Ngapa Ngapa Positif 5 agustus 2021
NO NAMA UMUR JENIS ALAMAT HASIL TANGGAL
KELAMIN KELUAR HASIL
39 Luther Runggu 43 thn Perempuan 19 Nop Positif 30 Juli 2021
40 Ulfiati Idrus 36 thn Perempuan 19 Nop Positif 30 Juli 2021
41 Henny Rullisati 34 thn Perempuan Kowioha Positif 31 Juli 2021
42 Hamid Lasonggo 81 thn Laki-laki Sabiano Positif 31 Juli 2021
43 Heri Setiawan 30 thn Laki-laki Tikonu Positif 31 Juli 2021
44 Irdayanti 31 thn Perempuan Silea Positif 31 Juli 2021
45 Samsul Bahri 33 thn Laki-laki Silea Positif 31 Juli 2021

Mengetahui
Penanggung Jawab

Dr. Muhammad Aris

Nip 197212312006041093
 LAPORAN HASIL PCR COVID 19
PUSKESMAS WUNDULAKO
PEMANTAUAN BULAN AGUSTUS 2021

NO NAMA UMUR JENIS ALAMAT HASIL TANGGAL

KELAMIN KELUAR
HASIL
1 Silvester Ranteallo 56 thn Laki-laki 19 Nop Positif 30 Juli 2021
2 Adolfina Kabangga 48 thn Perempuan 19 Nop Positif 30 Juli 2021
3 Frederick Ranteallo 17 thn Laki-laki 19 Nop Positif 30 Juli 2021
4 Antonius Ranteallo 10 thn Laki-laki 19 Nop Positif 30 juli 2021
5 Nurkherunnisa 11 thn Perempuan Kowioha Positif 30 Juli 2021
6 Sadil Fatta Rahmat 11 thn Laki-laki 19 Nop Positif 30 Juli 2021
7 Akbar L 34 thn Laki-laki 19 Nop Positif 30 juli 2021
8 Bayu Rifsanjani 23 thn Laki-laki Wundulako Positif 30 Juli 2021
9 Luther Runggu 43 thn Perempuan 19 Nop Positif 30 Juli 2021
10 Ulfiati Idrus 36 thn Perempuan 19 Nop Positif 30 Juli 2021
11 All Yakin 30 thn Laki-laki Bende Positif 31 Juli 2021
12 Henny Rullisati 34 thn Perempuan Kowioha Positif 31 Juli 2021
13 Hamid Lasonggo 81 thn Laki-laki Sabiano Positif 31 Juli 2021
14 Heri Setiawan 30 thn Laki-laki Tikonu Positif 31 Juli 2021
15 Irdayanti 31 thn Perempuan Silea Positif 31 Juli 2021
16 Samsul Bahri 33 thn Laki-laki Silea Positif 31 Juli 2021
17 Fandi Razak 53 thn Laki-laki Silea Positif 5 agustus 2021
18 Amir Machmud 45 thn Laki-laki Ngapa Positif 5 agustus 2021
19 Mardin Aditya 41 thn Laki-laki Kowioha Positif 5 agustus 2021
20 Syamsur 49 thn Laki-laki kowioha Positif 5 agustus 2021
21 Agustina Dale 65 thn Perempuan 19 Nop Positif 5 agustus 2021
22 Adrina Sriwahyuni 38 thn Perempuan 19 Nop Positif 5 agustus 2021
23 Awal 32 thn Laki-laki Silea Positif 5 agustus 2021
24 Leni Hajrah 30 thn Perempuan Lamekongga Positif 6 agustus 2021
25 Mina 50 thn Perempuan Silea Positif 5 Agustus 2021
26 Siti Ni’ma 31 thn Perempuan Unamendaa Positif 6 agustus 2021
27 Arliana 43 thn Perempuan Ngapa Positif 11 agustus 2021
28 Aprilia Isabella 26 thn Perempuan Kowioha Positif 11 Agustus 2021
29 Asrijal 34 thn Laki-laki Ngapa Positif 14 Agustus 2021
30 Resmin 44 thn Laki-laki Ngapa Positif 14 Agustus 2021
31 Hamzah 38 thn Laki-laki Unamendaa Positif 14 Agustus 2021
32 Sarce Rapa 69 thn Perempuan Towua Positif 11 Agustus 2021
 33 Irman Malira 36 thn Laki-laki Ngapa Positif 11 Agustus 2021
34 Martinus Halovin 68 thn Laki-laki 19 Nop Positif 13 Agustus 2021
35 Ny.Pile 63 thn Perempuan 19 Nop Positif 13 Agustus 2021
36 Apolinarius P 38 thn Laki-laki 19 Nop Positif 18 Agustus 2021
NO NAMA UMUR JENIS ALAMAT HASIL TANGGAL
KELAMIN KELUAR
HASIL
37 Edi Saiman 58 thn Laki-laki Unamendaa Positif 13 Agustus 2021
38 Reni Amping 50 thn Perempuan 19 Nop Positif 18 Agustus 2021
39 Pascalis Lukimon 51 thn Laki-laki 19 Nop Positif 19 agustus 2021
40 Suryani 58 thn Perempuan Tikonu Positif 20 Agustus 2021
41 Elastri Yulia 28 thn Perempuan Unamendaa Positif 19 Agustus 2021
42 Suliamin Kasnar 39 thn Laki-laki Wundulako Positif 31 Agustus 2021

Mengetahui
Penanggung Jawab

Dr. Muhammad Aris

Nip 197212312006041093
 LAPORAN HASIL PCR COVID 19
PUSKESMAS WUNDULAKO
PEMANTAUAN BULAN SEPTEMBER 2021

NO NAMA UMUR JENIS ALAMAT HASIL TANGGAL

KELAMIN KELUAR HASIL
1 Manto 32 thn Laki-laki Bende Positif 24 Agustus 2021
2 Suliamin Kasnar 39 thn Laki-laki Wundulako Positif 31 Agustus 2021
3 Ebit Hermansyah 23 thn Laki-laki Silea Positif 1 September 2021
4 Felicia Syaffira 2 thn Perempuan Silea Positif 2 September 2021

Mengetahui
Penanggung Jawab

Dr. Muhammad Aris

Nip 197212312006041093
 SURAT KETERANGAN KARANTINA / ISOLASI DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Andi Asma

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP : 082273877189

Alamat : Kelurahan 19 Nop Kecamatan Wundulako

Menyatakan Bersedia untuk dilakukan tindakan Karantina Rumah/Isolasi diri (perawat dirumah)
Dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini
dinyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Wundulako, 23 Februari 2022

Petugas Karantina Yang Membuat pernyataan

Ramla Sari, AMK Andi Asma