Nomor : ……………………,……………………………..

2016

Perihal : Permohonan Bantuan Sosial Kepada Yth.

(Bansos) RTLH Bapak Gubermur Jawa Tengah
Up. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang
Provinsi Jawa Tengah
Di Semarang

Bersama ini, kami Kelompok Masyarakat (Pokmas) ………………………………………………….., yang

berdomisili di Desa …………………………………………,Kec…………………………………. Kabupaten/Kota
…………………………………….., dengan beranggotakan Kepala Keluarga
calon penerima bantuan social untuk perbaikan rumah, bermaksud mengajukan bantuan social
kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah sebesar : (
……………………………………………………………………………………………………….) dengan rician masing-
masing Kapala Keluarga sebesar Rp.10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah).

Sebagai dasar pertimbangan, kami lampirkan antara lain :

1. Daftar nama calon penerima Bansos RTLH;
2. SK.Kepala Desa/Lurah pembentukan POKMAS;
3. Hasil Musyawarah/Rembug dilampiri daftar hadir ;
4. FC.KTP dan KK calon penerima Bansos RTLH;
5. Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Swadaya;
6. Photo rumah calon penerima 0%;
7. Gambar teknis sederhana (denah rumah);
8. FC.KTP Ketua dan Bendahara Pokmas;
9. Surat Keterangan warga miskin dari Kapala Desa / Lurah ;
10. Surat Keterangan memiliki tanah dari Kepala Desa / Lurah; dan
11. Fakta Integritas.
Demikian surat permohonan kami, atas perkenan Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Mengetahui : Hormat kami :

Kepala Desa/Lurah ………………………. Ketua Pokmas ……………………………….

…………………………………….. ……………………………………………………….

Mengetahui Mengetahui :
Kepala DPU/Kepala Bappeda/Kepala Bapermasdes Camat
Kab/Kota ………………………………. …………………………………………………….

………………………………………………… ……………………………………………………..

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati / Walikota
2. Arsip