KEPUTUSAN KEPALA DESA / KELURAHAN………………………………, KECAMATAN…………………………

KABUPATEN / KOTA …………………………………………….

NOMOR :
TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

Menimbang :
Lampiran IV Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 55 tahun 2015,
tentang Perubahan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 70 tahun
2014 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran dan Pendapatan dan Belanja Daerah Jawa
Tengah.
Mengingat :
1. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 70 tahun 2014, sebagaimana
diubah dengan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 55 tahun 2015,
tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Jawa Tengah 70 tahun 2014,
tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial; dan
2. Berita Acara Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) RTLH
Desa/Kelurahan ……………………………, Kec………………………………
Kabupaten/Kota …………………………………

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH …………………………………….., TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) RUMAH TIDAK
LAYAK HUNI TAHUN ……
Kesatu :
Menetapkan Susunan Pengurus Pokmas RTLH dengan Susunan sebagai
berikut :

No Nama Alamat Jabatan

Ketua
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Kedua :
Keputusan Kepala Desa / Lurah ini berlaku sejak tanggal :

Kab/Kota…………………….. , …………………………………
Kepala Desa / Lurah …………………………………...

( )