PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIAU
Jalan : Trans Sulawesi,Desa Biau,Kecamatan Biau

Biau 24 April 2021

Nomor : 440/ PKM-BIAU/ /IV/2021

Lamp : -
Perihal : Kelebihan Pembayaran

Kepada Yth
Kepala Filling Station
Gorontalo
PT. Aneka Gas Industri Tbk.
Di -
Tempat
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan ketentuan dari Dinas kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara bahwa untuk
pembayaran Faktur Penjualan harus dibayarkan langsung oleh Dinas kesehatan Kabupaten Gorontalo
Utara ke PT Aneka Gas Industri, Tbk dengan syarat pihak puskesmas harus mengajukan SPJ (Lampiran
SPJ Harus ada Faktur Penjualan) dan Faktur Penjualan ada ketika barang di ambil dengan syarat
melakukan pembayaran terlebih dahulu. Sehingga Pihak Puskesmas berinisiatif untuk membayar
terlebih dahulu barang yang akan diambil menggunakan dana pribadi kepala puskesmas agar pihak PT
Aneka Gas Industri bisa mengeluarkan Faktur Penjualan.

Terhitung dari Bulan Januari 2021 Pihak Puskesmas melakukan pembayaran menggunakan dana pribadi
dengan rincian sebagai berikut:

Bank Tanggal Nilai Transfer

Mandiri 142-00-2888882-3 07 Januari 2021 Rp 198.000
BRI 0096-01-004508-308 03 Februari 2021 Rp 198.000
BRI 0096-01-004508-308 25 Februari 2021 Rp 55.000
BRI 0096-01-004508-308 01 Maret 2021 Rp 253.000
Jumlah Rp 704.000

Oleh karena itu mohon agar pembayaran yang menggunakan dana pribadi tersebut di atas dapat
dikembalikan ke rekening Bendahara/kepala Puskesmas kami di Bank BRI (612901007106538) atas
nama MARATUS SHOLEHAH

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama yang bik kami ucapkan terimakasih.

Biau, 24 April 2021

Kepala Puskesmas Biau

Warda R. Mootalu,SKM
NIP. 19690326 199001 1003