PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP SATU ATAP NEGERI 1 PARIGI BARAT
Alamat : Jl. Irigasi No. – Desa Lobu Mandiri, Kec. Pargi Moutong, Kode Pos 94460
Email : smpsatuatapn1parbar@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2023/2024

No. Urut :
Hari/tanggal pendaftaran :

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. NISN :
4. Tempat Lahir :
5. Tanggal Lahir :
6. NIK :
7. Agama : Islam / Kristen Protestan / Katolik / Hindu / Budha *)
8. Kebutuhan Khusus : Ya / Tidak *)
9. Alamat : :
Jalan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
10. Kode Pos :
11. Jenis Tinggal : Bersama Orang tua / Bersama Wali *)
12. Alat Transportasi :
13. Telepon / HP :
14. No. Peserta UN :
15. Penerima KIP : Ya / Tidak *)
16. No. KIP :
17. Data Ayah : :
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Pendidikan terakhir : Tidak sekolah / TK / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 *)
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan :
f. kebutuhan Khusus : Ya / Tidak *)
18. Data Ibu : :
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Pendidikan terakhir : Tidak sekolah / TK / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 *)
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan :
f. kebutuhan Khusus : Ya / Tidak *)
19. Berat Badan :
20. Tinggi Badan :
21. Jarak rumah ke sekolah : kurang dari 1 kilometer / lebih dari 1 kilometer *)
22. Waktu tempuh ke sekolah :
23. Jumlah saudara kandung :
Keterangan :
1. *) coret yang tidak perlu
2. Membawa Map berisi fotokopi :
1. KTP Ayah dan Ibu 5. Kartu KIP/PKH (jika ada)
2. Kartu Keluarga 6. Pas foto 3x4 (2 lembar)
3. Akte Lahir
4. SKHU Panitia PPDB Tanda tangan Orang tua