FORMULIR ASSESMENT PROGRAM KONTRUKSI

infrastruktur@pkpu.org
annisa.putrianjani@pkpu.org
Human Initiative
Hari: Senin 13/06/2022
JENIS INFRASTRUKTUR PEMBANGUNAN MASJID
FORM No.
DATA WILAYAH

Nama Jalan :-
Nama Dusun : Karangwaru
Nama Kelurahan/Desa : Sumberejo
Rt/Rw : RT 01 / RW 07
Kecamatan : Bonang
Kabupaten/Kota : Demak
Provinsi : Jawa Tengah
Nama Pengasuh : Muhamad Taqiyuddin
Nomor Telepone Pengasuh : 081391419569
Nama pensurvey dari relawan : Agil Sanusi Dari instansi : Swasta
No telephone pensurvey : 081390909819
Kegiatan agama yg ada sekarang : Sholat, Pengajian Anak-anak, Pengajian Remaja, Pengajian Ibu-ibu, Pelatihan Khitobah
Cocok dibangun dengan ukuran (min 7x7m2 -
max 12x12 m2) *boleh pilih lebih dari satu : 8 x 12 m2

Lokasi strategis masjid : Masuk dari jalan raya 500 m

Nama ustadz/tokoh masyarakat pembimbing
: Muhtarom

No telephone ustadz/tokoh masyarakat :-

Jarak dengan sekolah terdekat : 1 km
Jarak dengan Mushala/masjid lain : 1 km

Alamat Mushala/ masjid lain yang terdekat : Dukuh Karangwaru, Desa Sumberejo, Kecamatan Bonang, Kabupaten Demak, Jawa Tenga

Luas bangunan sekarang (jika ada) : 7 m x 11 m

Luas tanah : 170 m2
Status tanah : Wakaf
Jika tanah wakaf, nama pewakaf : H. Nur Iksan & Ahmad Khanif
Alamat pewakaf : Desa Tambakbulusan Rt01/04 Kec. Karangtengah
No telephone pewakaf :-
Surat wakaf : Ada
Yg merekomendasikan :-
Jarak dari jalan Kabupaten/jalan raya : 500 m

Perjalanan ke lokasi dari bandara Semarang : Jalan daratan 1-2 jam

Titik koordinat
-6.854625 110.5363
lokasi
DATA DEMOGRAFI

Jumlah penduduk per RT : 58 KK

Jumlah RT disekitar lokasi : 1 RT
Warga setuju kah? (izin) : Setuju/diizinkan
Jumlah penduduk sekecamatan : 109.623
Jumlah santri / siswa (jika disekolah) : 18 orang santri
Jumlah penduduk produktif : -
Mata pencarian penduduk : Buruh Pabrik
Jumlah jamaah shalat (orang) : Laki-laki 32 Perempuan 29
Bisa dipakai jumatan : Tidak
Tanggal survey : 04 Juli 2022
Apa yang sudah disediakan penduduk untuk
: Belum ada
bangun masjid

Sumber air : PDAM

Apakah perlu watsan di masjid : Tidak
Harga pembuatan sumur : Tidak
Bentuk dan ukuran watsan : Tidak
Tingkat ekonomi penduduk sekitar : Rendah
Bersedia memberikan laporan foto :
Ketentuan Pembangunan Masjid
1. Bantuan Human Initiative tidak berbentuk uang tunai.
2. Pembangunan masjid hanya untuk pembangunan baru, tidak untuk masjid yang sudah setengah jadi atau renovasi masjid lama.

3. Jika di lokasi terdapat bangunan (masjid lama, rumah, dsb) maka masyarakat harus melampirkan surat kuasa dari pemilik bangunan,
bersedia untuk merobohkan bangunan tersebut secara swadaya dengan bergotong royong, dan bersedia identitas bangunan diganti (nama
masjid).

4. Mushola hanya akan dibangun di lokasi yang memiliki sertifikat tanah waqaf resmi atau surat keterangan wakaf
5. Pelaksanaan pembangunan, desain masjid, dan nama masjid akan ditentukan oleh Human Initiative.
6. Pembangunan akan didukung oleh warga dengan bukti KTP.
7. Warga bersedia untuk menandatangani surat pernyataan untuk menjaga dan memakmurkan Masjid.
8. Rekomendasi untuk luar Jabodetabek minimal 2 masjid untuk satu Kota / Kabupaten yang sama.
9. Rekomendasi untuk luar Pulau Jawa minimal 3 masjid untuk satu Kota / Kabupaten yang sama.
10. Rekomendasi untuk Kota/Kabupaten yang terdiri dari kepulauan minimal 3 masjid dalam satu pulau yang sama
11. Jarak dengan masjid/ Musholla lain minimal 1.000 meter
Kenapa Harus Dibangun Disini :

Mushola Sabilul sejak dibangun sampai saat ini hanya dilakukan pemeliharaan karena tidak adanya biaya untuk membangun sehingga keadaannya sangat
memprihatinkan, atap-atap mushola sudah mulai bocor.

Gambaran Lingkungan Sekitar Masjid (pekerjaan penduduk, sanitasi, penghijauan, pengelolaan sampah dll…)

Masyarakat di Dk Tambaktengah Tambakbulusan Karangtengah mayoritas adalah buruh pabrik yang sebagian besar penghasilannya
hanya cukup untuk kehidupan sehari-hari dan pendapatan tingkat menengah ke bawah. Tingkat sanitasi di kampung tersebut cukup,
wawasan masyarakat terkait pengelolaan sampah masyarakat sudah mulai sadar dengan adanya bak sampah
Foto dan Denah Lokasi :