PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM RSUD

RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO

Jl. Trans Sulawesi, Tinombo No. Telp. (0454) 610085

 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Berbagai upaya kesehatan memerlukan dukungan pelayanan laboratorium

kesehatan, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun oleh suasta. Pelayanan
kesehatan bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai
jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rat penduduk, serta
penyelenggaraan sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah
ditetapkan.
Pelayanan laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang
diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan, pencegahan dan pengobatan
penyakit serta pemulihan kesehatan.
Sebagai komponen penting dalam pelayanan kesehatan,hasil pemeriksaan
laboratorium digunakan untuk penetapan diagnosis, pemberi pengobatan dan pemantau
hasil pengobatan,serta penentuan diagnosis. Berkenaan dengan hal tersebut untuk
mendorong pengembangan laboratorium kearah pelayanan yang lebih luas dan lebih
spesifik dan memujudkan mutu serta standar pelayanan laboratorium klinik maka
ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 411/Menkes/Per/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik.
Untuk meningkatkan mutu hasil pemeriksaan laboratorium, mutlak perlu
dilaksanakan kegiatan pemantauan mutu (Quality Assurance), yang mencakup berbagai
komponen kegiatan dimana salah satu dari komponen kegiatan tersebut berupa “ Praktek
Laboratorium yang benar “
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Laboratorium RSUD Raja
Tombolotutu perlu dibuat pedoman pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua
pihak dalam tatacara pelaksanaan pelayanan yang diberikan pada pasien secara umum dan
 pasien laboratorium. Berkaiatan dengan hal tersebut diatas, maka dalam melakukan
pelayanan laboratorium di Instalasi Laboratorium RSUD Raja Tombolotutu harus
berdasarkan Pedoman Pelayanan yang telah ditetapkan.

B. TUJUAN PEDOMAN

Tujuan dari disusunannya pedoman pelayanan Instalsi Laboratorium RSUD Raja

Tombolotutu ini adalah untuk memberikan arah atau standar bagi seluruh petugas yang
bekerja di Instalasi Laboratorium dalam memberikan pelayanan pada pasien khususnya
pelayanan laboratorium.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Laboratorium Klinik RSUD Raja Tombolotutu merupakan laboratorium yang

melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen klinik dengan kemampuan pemeriksaan
lebih lengkap.
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Laboratorium RSUD Raja TombolotutuTinombo
meliputi :
1. Pasien Rawat Jalan
Yaitu pasien dari Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat Jalan RSUD Raja
TombolotutuTinomboyang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
2. Pasien rawat Inap
Yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan RSUD Raja
TombolotutuTinomboyang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
3. Pasien Luar
Yaitu pasien dari dokter luar RSUDRaja TombolotutuTinombo maupun dari klinik
lain yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
4. Pasien Medical Check-UP
Yaitu pasien yang berasal dari Instalasi Rawat Jalan yang memerlukan medical
check-up untuk keperluan : pengangkatan pegawai negeri sipil, pemeriksaan
kesehatan calon haji, pemeriksaan kesehatan calon anggota legislatif, dan
pemeriksaan kesehatan calon kepala daerah, pemeriksaan pegawai Bank,
 pemeriksaan untuk melanjutkan pendidikan yang ada di wilayah kabupaten Parigi
Moutong yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.

D. BATASAN OPERASIONAL

Laboratorium klinik RSUD Raja TombolotutuTinombomerupakan laboratorium

yang melaksanakan pemeriksaan spesimen klinik di bidang Hematologi, Kimia Klinik,
Imunologi dan serologi serta mikrobiologi.
Batasan operasional untuk jenis pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hematologi adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan
anatara lain : Hematologi Rutin, Hematologi Lengkap, Golongan darah, Analisa darah
tepi, dan hemostasis lengkap.
2. Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan kImia klinik adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan
antara lain : Glikosa darah, Faal hati lengkap, Faal ginjal, Analisa lipid, Elektrolit.
3. Pemeriksaan Klinik Rutin
Pemeriksaan klinim rutin adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan
yang membutuhkan bahan urine antara lain : Urine rutin, Urine lengkap, Tes kehamilan
Drug tes.
4. Pemeriksaan Imunologi dan Serologi
Pemeriksaan Imunologi dan Serologi adalah pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan yang memerlukan serum sebagai bahan pemeriksaan adapun
pemeriksaannya meliputi : HbsAg,Anti HIV,Anti HCV,NS1 IgG,IgM anti Salmonella
5. Pemeriksaan Mikrobiologi.
Pemeriksaan mikrobiologi adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan
antara lain : Sputum gram dan BTA

E. LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan daerah ( Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
 Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentng pemerintah daerah ( Lembaran Negara
Republik Indionesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063;
3. Keputusan Menteri Nomor 298/MENKES/SK/III/2008 tentang pedoman Akreditasi
Laboratorium Kesehatan
4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang
pengiriman dan penggunaan Spesimen klinik,materi Biologik dan muatan
informasinya
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 658
/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Jejaring Laboratorium Diagnosis penyakit Infeksi
New Emerging dan Re-Emerging
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 835/Menkes/PSK/IX/2009 Tentang Pedoman
Keselamatan dan keamanan Laboratorium Mikrobiologik dan Biomedik;
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No Nama Jabatan Kualifikasi Tenaga Yang Keterangan

Tersedia
1 Penanggung Jawab S2 Kedokteran 1 intrensif
(PK)
2 Kepala Instalasi D IV Analis 1 PNS
Kesehatan
3 Staf Laboratorium D IV Analis 2 Kontrak
Kesehatan
4 DIII Analis 4 Kontrak
Kesehatan
B. Distribusi Ketenagaan
1. Dinas Pagi : (Jam 08.00 – 14.00)
Berjumlah 2 (Dua) orang dengan rincian sbb :
a. 1 Orang Kepala Instalasi
b. 1 Mengenai Semua Pekerjaan Orang petugas sampling
2. Dinas Sore : (Jam 14.00 – 21.00)
Yang bertugas berjumlah 1 (satu) orang menangani semua pekerjaan
3. Dinas Malam : (Jam 21.00 – 08.00)
Yang bertugas berjumlah 1 (Satu) orang menangani semua pekerjaan
C. Pengaturan Jaga
1. Jadwal dinas dibuat oleh Kepala Instalasi dan disetujui oleh Kepala Bidang Penunjang
Medik
2. Jadwal dibuat pada akhir bulan untuk digunakan pada bulan berikutnya selama 1 (satu)
bulan
 3. Bagi tenaga yang ada keperluan penting yang direncanakan , cuti tahunan atau cuti
melahirkan dapat mengajukan sebelum akhir bulan (tanggal 25-26)
4. Apabila ada petugas jaga yang berhalangan hadir harus segera melapor kepada kepala
instalasi dan mencari pengganti dinas (pagi, sore dan malam)

Contoh Jadwal Dinas Instalasi Laboratrium :

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan Sarana
2. Peralatan
a. Erba XL 200/
Untuk pemeriksaan Kimia Klinik
b. Sysmex-1001 Unit
Untuk pemeriksaan hematologi lengkap 3 diff count
c. Ves matic 30
Untuk pemeriksaan Laju Endap Darah automatic
d. i-CHROMA
Untuk pemeriksaan Immuno Serologi
e. Spotchem EL.SE-1520
Untuk pemeriksaan elektrolit dalam darah 3 parameter (Na, K dan Cl)
f. Aution Eleven AE-4020
Pemeriksaan urine rutin 10 parameter
g. Mikroskop 2 Unit
Untuk pemeriksaan Apusan Darah, sediment urine, faeces, Malaria,
h. Centrifuge
Untuk memutar sample darah, urine atau cairan tubuh lainnya yang sudah berada
dalam tabung vakum at tabung centrifuge
i. Refrigerator Medical (kulkas) 3 Unit
Untuk menyimpan reagen atau sample untuk keperluan pemeriksaan laboratorium
j. Komputer 1 unit
k. Elektrolite SE-1520
Untuk pemeriksaan elektrolit
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Persyaratan Pelayanan
1. Persyaratan Umum
a. Pasien sudah terdaftar di Sistem Rekam Medik Rumah Sakit sesuai dengan jaminan
pelayanan atau perawatan masing-masing
b. Untuk pasien Rawat Jalan (RJ), pasien datang langsung ke laboratorium dengan
membawa formulir permintaan pemeriksaan yang telah diisi lengkap dan jaminan
yang sesuai dengan jenis jaminan yang digunakan.
c. Untuk pasien Rawat Inap (RI), sampel akan di ambil oleh petugas plebotomi ke
ruangan masing-masing pasien.
2. Persyaratan khusus untuk pemeriksaan sebelum pengambilan disesuaikan dengan jenis
pemeriksaan, seperti darah puasa, tidak minum obat-obatan, tidak pada saat haid untuk
pemeriksaan urine lengkap. Tata laksana pelayanan laboratorium RSUD Raja
Tombolotutu Tinombo secara rinci dituangkan dalam bentuk alur pelayanan
laboratorium, dapat dilihat pada point B.
B. Alur Pelayanan Laboratorium( terlampir )

RAWAT JALAN RAWAT INAP

LABORATORIUM

BENDAHARA
PENERIMA
TUNAI

PASIEN
C. Kriteria Pemeriksaan Laboratorium
1. Waktu Tunggu
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium tergantung jenis dan jumlah pemeriksaan
yang dilakukan serta permintaan pemeriksaan, seperti cito dan permintaan pemeriksaan
biasa.
Adapun kriteria pemeriksaan laboratorium sebagai berikut :
Waktu Tunggu
No Jenis Permintaan Jenis Pemeriksaan
Hasil
1  Cito  Darah Rutin
 Bisa Cito  Gula Darah Sewaktu
 HbsAg
(Permintaan Pemeriksaan  Urine Lengkap
Keadaan Emergency)  Urea
 Creatinine 30 - 60 Menit
 GOT
 GPT
 Elektrolit
 Waktu Perdarahan ( BT)
 Waktu Pembekuan (CT)
2 Biasa  Darah Lengkap
(Permintaan  Kimia Klinik Lengkap
PemeriksaanKeadaan  HbA1C
Normal)  Faeces <140 Menit
 NS1 / IgG/IgM Dengue
 Widal Tubex

3 Pemeriksaan Khusus
 Apusan Darah Tepi
>24 Jam
(Hasil di Baca Dokter
Patologi Klinik)

2. Pemberian Label dan Pencatatan Hasil

Prosedur pemberian label dan pencatatan hasil pemeriksaan laboratorium :
a. Hematologi
1) Tabung EDTA yang sudah terisi darah pasien, diberi label nama, umur, ruangan,
tanggal atau nomor rekam medik.
2) Sampel bisa di roller, setelah itu dapat langsung diperiksa.
 3) Cetak hasil rangkap tiga (2 lembar diserahkan ke pasien atau ruangan bersama
lembar jaminan, 1 untuk arsip)
b. Kimia, Imunologi dan Serologi
1) Tabung Gel yang sudah terisi darah pasien, diberi label nama, umur, ruangan,
tanggal atau nomor rekam medik.
2) Putar disentrifuge lalu ambil serum sesuai kebutuhan dan jenis pemeriksaan
(kimia, Imunologi dan serologi) kedalam cup tertutup.
3) Lakukan pemeriksaan sesuai permintaan.
4) Cetak hasil untuk pemeriksaan kimia, untuk pemeriksaan imunologi dan serologi
catat hasil secara manual dan diisi ke komputer untuk dicetak.
5) Cetak hasil rangkap tiga (2 lembar diserahkan ke pasien atau ruangan bersama
lembar jaminan, 1 untuk arsip)
c. Koagulasi
1) Tabung koagulasi yang sudah terisi darah pasien, diberi label nama, umur,
ruangan, tanggal atau nomor rekam medik.
2) Putar disentrifuge lalu ambil serum sesuai kebutuhan, lakukan pemeriksaan
3) Catat hasil secara manual dan diisi ke komputer untuk dicetak.
4) Cetak hasil rangkap tiga (2 lembar diserahkan ke pasien atau ruangan bersama
lembar jaminan, 1 untuk arsip)
d. Bakteriologi
1) Pot yang berisi sampel di beri label nama, umur, ruangan, tanggal atau nomor
rekam medik.
2) Lakukan pembuatan preparat
3) Periksa di mikroskop, Catat hasil secara manual dan diisi ke komputer untuk
dicetak.
4) Cetak hasil rangkap tiga (2 lembar diserahkan ke pasien atau ruangan bersama
lembar jaminan, 1 untuk arsip)
e. Urine
1) Urine kontainer yang berisi sampel di beri label nama, umur, ruangan, tanggal atau
nomor rekam medik.
2) Pindahkan urine kedalam tabung sentrifuge
3) Celupkan stik lalu periksa dengan alat
4) Tabung disentrifuge untuk pemeriksaan sediment
 5) Lakukan pembuatan preparat
6) Periksa di mikroskop, Catat hasil secara manual dan diisi ke komputer untuk
dicetak.
7) Cetak hasil rangkap tiga (2 lembar diserahkan ke pasien atau ruangan bersama
lembar jaminan, 1 untuk arsip)
f. Faeces
1) Pot yang berisi sampel di beri label nama, umur, ruangan, tanggal atau nomor
rekam medik.
2) Lakukan pembuatan preparat
3) Periksa di mikroskop, Catat hasil secara manual dan diisi ke komputer untuk
dicetak.
4) Cetak hasil rangkap tiga (2 lembar diserahkan ke pasien atau ruangan bersama
lembar jaminan, 1 untuk arsip)

D. Pengelolaan Spesimen
Tehnik pengambilan dan penanganan sample dilakukan sebagai berikut :
1. Persiapan Pasien
Pada pasien dengan pemeriksaan gula darah puasa atau 2 jam post prandial. Harus
melakukan puasa selama 10-12 jam sebelum pengambilan sampel dan makan minum
seperi biasa, kemudian puasa selama 2 jam lalu dilakukan pengambilan sampel kembali.
2. Persiapan Alat dan Bahan
Pastikan semua peralatan terdapat dalam box sampling seperti :
a. Needle vacutainer, Tube Vacutainer, Holder, Wing needle Vacutainer, lancet dan
Spuit
b. Tourniquet
c. Urine container
d. Objeck dan Cover glass
e. Alkohol Swab, Plester dan Kapas kering atau Tissue
3. Tehnik Pengambilan Spesimen
Pastikan semua ID sudah tercatat pada masing-masing tabung atau wadah sampel dan
petugas sudah menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai standar.
Jenis-jenis spesimen sebagai berikut :
a. Darah Vena
1) Pasang tourniquet pada bagian atas dari area yang akan diambil darahnya.
2) Disinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan alkohol swab
3) Lakukan pengambilan secara perlahan dengan vacutainer sampai darah terlihat di
needle.
4) Longgarkan tourniquet
5) Pasang tube di holder sampai kebutuhan darah cukup untuk masing-masing
pemeriksaan
6) Pemeriksaan Hematologi lengkap (EDTA = Tabung Ungu ) sebanyak 3 ml
7) Pemeriksaan Kimia, Serologi dan Immunologi (Gel = Tabung Kuning atau
Tabung Kosong = Merah )sebanyak 5 ml
8) Lepaskan tourniquet dan cabut jarum dengan menempelkan kapas kering pada
lubang tusukan.
9) Tutup dengan merekatkan plester
b. Darah Kapiler
1) Lokasi pengambilan di ujung jari manis atau jari tengah pada orang dewasa, daun
telinga pada anak-anak dan tumit kaki pada bayi
2) Lakukan disinfeksi dengan alkohol swab pada bagian yang akan ditusuk
3) Tusuk dengan lancet secepat mungkin
4) Usap tetesan darah yang keluar dengan kapas kering atau tissue
5) Ambil tetesan darah berikutnya untuk masing –masing pemeriksaan
6) Tutup dengan kapas kering lalu tutup denga plester
c. Darah Arteri
1) Lokasi pengambilan pada”arteri radialis, arteri brachialis dan arteri femoralis”
2) Gunakan jarum khusus yang tabungnya sudah mengandung heparin
3) Lakukan disinfeksi dengan alkohol swab pada bagian yang akan ditusuk
4) Tusuk arteri dengan posisi tegak lurus ( 90o )
5) Seteleh darah cukup, tarik jarum dengan menempelkan kapas kering pada bagian
tempat tusukan.
6) Lakukan segera penutupan pada ujung jarum dengan gabus atau dempul khusus,
homogenkan darah dengan cara membolak-balikan spuit atau tabung
 7) Rekatkan plester pada bagian bekas tusukan
d. Urine
Wadah urine harus bening, mulut lebar dan bersih, bebas lemak atau sisa deterjen
1) Urine Sewaktu
Untuk pemeriksaan urine lengkap dan Planotest
Urine yang dikeluarkan pada saat pemeriksaan tanpa syarat apapun, digunakan
untuk pemeriksaan urine lengkap dan Planotest
a) Urine ditampung dalam wadah urine (urine container) yang sudah berisi data
lengkap pasien
b) Urine pertama yang dikeluarkan dibuang, tampung urine tengah kedalam
wadah, tutup rapat
c) Segera lakukan pemeriksaan atau segera kirim ke ruang laboratorium (tidak
lebih dari 2 jam)
2) Urine Pagi
Untuk pemeriksaan Urine lengkap dan Planotest
Urine yang dikeluarkan pertama setelah bangun tidur pada pagi hari
a) Urine ditampung dalam wadah urine (urine container) yang sudah berisi data
lengkap pasien
b) Urine pertama yang dikeluarkan dibuang, tampung urine tengah kedalam
wadah, tutup rapat
c) Segera lakukan pemeriksaan atau segera kirim ke ruang laboratorium (tidak
lebih dari 2 jam)
3) Urine 24 Jam
Pemeriksaan Creatinine Clearance, Protein Kwantitatif, Electrolite Urine
Cara Penampungan urine 24 jam :
a) Jam 7 pagi, penderita mengeluarkan urine lalu dibuang.
b) Wadah penampung harus ditambahkan pengawet “thymol” sebanyak 2 ml
c) Setelah itu, tampung semua urine yang dikeluarkan sampai dengan jam 7
pagi esok harinya.
 d) Campur semua urine dari wadah sementara ke dalam wadah penampung
yang sudah ditambahkan pengawet thymol dan jangan sampai ada yang
tumpah
e. Faeces.
1) Beri label dengan data pasien pada wadah yag sudah disiapkan
2) Ambil sedikit faeces, masukka ke dalam wadahbersih tertutup, jangan sampai
tercampur urine
3) Ambil bagian yang ada darah atau lendirnya

f. Sputum
1) Beri label yang sesuai dengan data pasien pada wadah sputum
2) Berikan penjelasan kepada pasien sputum yang akan digunakan untuk spesimen
adalah sputum pada pagi setelah bangun tidur
3) Tampung dalam wadah yang sudah dilabel

4. Pengolahan dan Perlakuan Spesimen

Jenis Spesimen Perlakuan Analisa
Darah Rutin atau Lengkap
Darah EDTA (Ungu) Homogenesasi
Darah tidak boleh membeku
Diamkan 30”
Darah Clot (Kuning) Serum
Centrifuge 5 menit 3000 rpm
Diamkan 30”
Darah Koagulasi (Biru) Serum
Centrifuge 5 menit 3000 rpm
Urine Analisa langsung dan centrifuge Dirui H100 dan sediment
Faeces Segera analisa Faeces segar
Sputum Ruang khusus BTA Buat sediaan

5. Tata Laksana Penyimpanan Spesimen

Simpan semua spesimen yang diperiksa sesuai nomor urut, tanggal dan hari serta bulan.
Penyimpanan harus berdasarkan jenis spesimen, antara lain :
a. Serum
Simpan pada suhu -20oC selama 30 hari, setelah itu serum boleh dibuang Darah
EDTA
Sisa sample disimpan selama 24 jam pada suhu 4oC, setelah itu dapat dibuang
 b. Urine
Sisa sampel urine disimpan pada suhu kamar (15-25 oC) sampai pergantian shift
kerja, setelah itu dibuang.
c. Faeces
Sisa sampel faeces disimpan pada suhu kamar (15-25oC) sampai pergantian shift
kerja, setelah itu dibuang.
d. Sputum
Sisa sampel setelah selesai pemeriksaan dapat dibuang.

6. Waktu dan Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Waktu
Pemeriksaan Bahan Hari Kerja
Hasil
Hematologi
1. Darah Rutin / Lengkap 24 jam 60 menit
2. Gambaran Darah Tepi (ADT) Darah EDTA 3 ml Hari kerja 1 x 24 jam
3. Malaria 1 x 24 jam
24 jam
4. Koagulasi PP/APTT Darah Beku 60 menit
Urinalisa
1. Urine Rutin
60 menit
2. Urine lengkap Urine segar + 10 ml 24 jam
3. Tes Kehamiln 20 menit
Faeces
1. Faeces Rutin
Faeces Hari kerja 60 menit
2. Faeces Lengkap
Drug Monitoring Urine
1. 3 Test
2. 5 Test Urine segar + 10 ml 24 jam 60 menit
3. 6 Test
Kimia Karbohidrat
1. Glukosa Puasa
2. Glukosa 2 jam PP Serum + 0,5 ml
3. Glukosa Sewaktu 24 jam <120 menit
4. HbA1c Darah EDTA 3 ml
Fungsi Hati
1. Albumin
2. SGOT Serum + 0,5 ml 24 jam <120 menit
3. SGPT

Lemak
4. Kolesterol Serum + 0,5 ml 24 jam <140 menit
 5. Trigliserida
6. HDL
7. LDL
Fungsi Ginjal
1. Ureum
2. Kreatinin Serum + 0,5 ml 24 jam <140 menit
3. Asam Urat
Elektrolit
1. Natrium
2. Kalium Serum + 0,5 ml 24 jam <140 menit
3. Chlorida
Serologi
1. Widal
2. Dengue Ig G
3. Dengue Ig M
4. Anti HIV
5. HbsAg
6. Anti Hbs Serum + 0,5 ml 24 jam <140 menit

Hormon Gondok
1. TSH
2. FT4 Serum + 0,5 ml 24 jam <140 menit
3. FT3

7. Penanganan Nilai Kritis (Critical Value)

Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium pada beberapa parameter
dengan hasil diluar normal yang ditetapkan dari masing-masing parameter tersebut (hasil
terlalu tinggi atau terlalu rendah).yang harus segera dilaporkan kepada dokter pengirim
atau dokter yang meminta pemeriksaan laboratorium atau perawat penanggung jawab
sebelum hasil di cetak dan diserahkan ke pengirim. Hasil print out pemeriksaan di
stempel “NILAI KRITIS” pada lembaran nilai
Tujuan dari penyampaian hasil nilai kritis, agar pasien segera mendapatkan
penanganan medis lebih lanjut dari dokter.

Prosedur Penyampaian Hasil Kritis :

 a. Dokter atau Analis Penanggung Jawab atau Analis yang memeriksa telah
melakukan verifikasi hasil dan ditemukan nilai kritis, segera menghubungi dan
melaporkan hasil tersebut kepada dokter pengirim atau perawat penanggung jawab.
b. Petugas membacakan hasil pemeriksaan laboratorium pasien dan perawat mencatat
hasil laboratorium kritis dalam rekam medis pasien.
c. Petugas laboratorium meminta perawat untuk mengulang kembali hasil pemeriksaan
laboratorium yang telah dibacakan, dan petugas laboratorium mencatat nama
perawat yang menerima hasil melalui airphone.
d. Petugas laboratorium mencatat kegiatan pelaporan hasil nilai kritis dalam buku.
e. Hasil print out Pemeriksaan di cap “Nilai Kritis oleh Petugas Laboratorium,
kemudian Petugas laboratorium mengantar hasil pemeriksaan ke ruangan perawatan
pasein atau IGD

E. Pengolahan Limbah
Limbah dipisahkan antara limbah cair, limbah padat dan limbah tajam serta limbah
non infeksius.Limbah dipisahkan dalam kantong berwarna kuning dan hitam serta tempat
khusus untuk sisa jarum dan bahan tajam lainnya.Untuk limbah cair langsung diolah
dengan mesin pengolah selanjutnya diteruskan ke sistem IPAL.
Sampah kering infeksius, selanjutnya di bawa oleh petugas untuk dimusnakan di
incenerator
F. Penanganan Hasil dan Arsip
1. Tata Laksana Pelaporan Hasil :
a. Penulisan hasil dibuku register laboratorium
Catat nama, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor RM, Ruang Perawatan/Poli, jenis dan
jumlah sampel, jenis pemeriksaan.
b. Pengetikan manual
2. Tata Laksana Pengarsipan :
Berkas-berkas yang harus diarsipkan diantaranya :
a. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
 1) Setiap hari formulir permintaan pemeriksaam laboratorium dan kwitansi
pembayaran dipisah antara pasien poliklinik dan rawat inap, jenis pasien serta
rujukan dokter luar.
2) Bundel formulir dan label sesuai tanggal, bulan dan tahun
3) Simpan selama sebulan dilemari penyimpanan formulir
4) Berkas yang sudah melewati masa simpan dapat dimusnakan dengan membuat
berita acara.
b. Kwintansi pemabayaran pasein umum disimpan bersama formulir
c. Kertas Kerja
1) Kertas kerja hematologi
2) Kertas kerja kimia klinik
3) Kertas kerja urine
4) Kertas kerja faeces
5) Kertas kerja BTA
6) Kertas kerja seri dan Imunologi
d. Buku Kerja Quality Control (QC)
1) Buku kerja QC hematologi
2) Buku kerja QC Kimia Klinik
3) Buku kerja QC Koagulasi
e. Buku Arsip Hasil Laboratorium
Buku arsip hasil laboratorum adalah laporan hasil pemeriksaan dilaboratorium
terhadap semua pasien yang diperiksa yang berasal dari ruang rawat inap, rawat jalan
dan dokter luar.
f. Laporan Bulanan dan Tahunan
1) Arsip Laporan bulanan dan tahunan dikumpulkan sesuai dengan bulan dan tahun
secara berurutan
2) Disimpan di bagian administrasi selama 3 tahun
3) Arsip yang telahmelewati masa simpan dapat dimusnahkan dan dibuat berita
acara pemusnahan arsip
g. Print Out Hasil dari Alat
1) 1 lembar print out hasil dari alat diserahkan ke pasien dan 1 lembar di simpan
untuk arsip
2) Arsip hasil print out disimpan bersama buku kerja
 BAB V
LOGISTIK

A. Pengadaan Barang Logistik

1. Pengertian
Reagen adalah zat kimia atau bahan lain yang digunakan dalam suatu reaksi untuk
mendeteksi, mengukur, memeriksa baik secara manual atau otomatis sebagai keperluan
pemeriksaan laboratorium
2. Tujuan
Untuk memenuhi kebutuhan bahan pemeriksaan di laboratorium RSUD Raja
TombolotutuTinombo
3. Kebijakan
Seluruh bahan untuk pemeriksaan harus diadakan sesuai ketentuan yang telah ditetapkan
4. Prosedur
a. Kepala Instalasi mengusulkan kebutuhan bahan atau reagen setiap tahun kebagian
penunjang medik RSUD Raja TombolotutuTinombo
b. Koordinator bagian logistik laboratorium membuat order jenis dan jumlah kebutuhan
setiap bulan atau saat kebutuhan lainnya
c. Order dikirim kebagian gudang farmasi dan tebusan ke penunjang medik
d. Setelah barang datang langsung diterima dibagian gudang Farmasi dan di laporkan
ke penunjang medik
e. Bagian logistik laboratorium membuat permintaan sesuai kebutuhan ke bagian
gudang logistic farmasi
f. Reagen disimpan di gudang laboratorium dengan melihat tanggal kadaluarsa dan
disesuaikan dengan suhu penyimpanan
g. Setiap pengambilan reagen atau bahan lainya di catat di lembar kontrol pengeluaran
h. Setiap awal bulan pemakaian dibuat laporan pengambilan dan pemakain reagen dan
bahan lainnya
i. Laporan bulanan diserahkan kebagian penunjang medik dan arsip disimpan
B. Pengadaan Barang Alat Tulis Kantor dan Kebutuhan Rumah Tangga
Prosedur :
a. Petugas logistik mengajukan permintaan atas persetujuan kepala Instalasi sesuai
kebutuhan laboratorium ke petugas gudang umum RSUD Raja TombolotutuTinombo
b. Bagian gudang memberikan sesuai stock dan kebutuhan yan diperlukan
c. Petugas logistik membawa ke laboratorium dan disimpan serta digunaka sesuai
kebutuhan
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Suatu sistem asuhan keselamatan pasien yang dilakukan di instalasi laboratorium
B. Tujuan
1. Tercapainya budaya keselamatan pasien di instalasi laboratarium
2. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di instalasi laboratorium
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
1. Tahap Pra Analitik
a. Formulir Permintaan Pemeriksaan berisi tentang :
1) Nomor rekam medik
2) Ruangan / Poliklinik
3) Identitas pasien
4) Umur
5) Diagnosa sementara
6) Tanggal permintaan
7) Identitas dokter pengirim
8) Tanda tangan
9) Jenis permintaan pemeriksaan
b. Persiapan Pasien :
Pasien menyesuaikan dengan jenis pemeriksaan
c. Pengambilan dan Pengumpulan Specimen
Dilakukan sesuai standar yang berlaku
d. Penanganan Specimen, antara lain :
1) Specimen di olah sesuai standar yang berlaku
2) Melakukan persiapan untuk analisa
3) Volume specimen harus cukup sesuia kebutuhan berdasarkan prosedur
4) Indentifikasi specimen sesuai dengan identitas
 5) Penyimpanan specimen sesuai suhu dalam prosedur penyimpanan
2. Tahap Analitik
Persiapan Alat dan Bahan
a. Pastikan semua peralatan dalam keadaan baik dan layak untuk di fungsikan dengan
cara mengecek rutin dan menajalankan kontrol harian (quality control internal)
b. Peralatan dalam keadaan bersih
c. Reagen memenuhi persyaratan dengan selalu melihat kadaluarsa serta perubahan
warna dan nomor lot.
d. Pencampuran atau pelarutan harus sesuai petunjuk pada etiket dan tata caranya.
e. Suhu inkubasi dan waktu inkubasi harus sesuai dan tepat
3. Tahap Pasca Analitik
a. Pembacaan hasil
1) Penghitungan
2) Pengukuran
3) Identifikasi
4) Penilaian/Verifikasi harus benar oleh petugas senior dan memiliki kompentensi
5) Validasi hasil oleh petugas yang berkompetensi
6) Interpestasi hasil oleh dokter Patologi Klinik ata dokter penanggung jawab
laboratorium klinik
b. Pelaporan Hasil
1) Hasil ditulis dengan jelas dan di validasi oleh validator serta di tanda tangan oleh
dokter Patologi Klinik
2) Penyerahan hasil tepat waktu dan tepat orang sesuai dengan pengantar permintaan.
 BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) di laboratorium merupakan bagian dari

pengelolaan laboratorium secara menyeluruh.Laboratorium melakukan berbagai kegiatan dan
tindakan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari manusia maupun spesimen
lainnya.
Petugas laboratorium yang selalu kontak dengan pasien dan spesimennya, berpotensi
terinfeksi kuman maupun virus berbahaya dan dapat menularkan ke petugas lain serta keluarga
dan masyarakat. Untuk mengurangi dan mencegah potensi tersebut perlu adanya kebijakan
yang ketat untuk tata laksana keselamatan kerja.
A. Pengertian
Keselamatan kerja adalah adalah suatu sistem dimana Instalasi Laboratorium RSUD Raja
Tombolotutu Tinombo membuat asuhan Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi petugas
dilingkungan Instalasi Laboratorium

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya Keselamatan Kerja
2. Mencegah kejadian yang tidak diharapkan
3. Pencegahan kejadian yang terulang

C. Tata Laksana Keselamatan Kerja

1. Selalu menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) diarea wajib APD
2. Membudayakan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien, sebelum kontak dengan
spesimen pasien, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan spesimen pasein
dan setelah meninggalkan area infeksius
3. Memisahkan limbah sesuai dengan tempat dan jenis limbahnya
4. Tidak makan dan minum di area potensi infeksius
5. Selalu membersihkan peralatan dan tempat kerja serta melakukan tindakan disinfektan
dimeja kerja sebelum dan setalah bekerja
 6. Tidak memipet langsung dengan mulut untuk pengambilan atau pencampuran reagen
maupun spesimen
7. Jika terjadi kecelakaan kerja harus segera melakukan tindakan pencegahan sesuai
Standar Prosedur Operasional untuk mengurangi dampat cidera atau penularan
nosocomial
D. Penanganan Keadaan Darurat di Laboratorium
1. Kebakaran
a. Beri pertolongan pertama pada oarng yang terkena, segera pindahkan ke unit lain
b. Beri peringatan dengan teriakan “merah”..merah..merah”
c. Putuskan aliran listrik disekitar lokasi
d. Gunakan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang tersedia di ruangan
e. Buat berita acara kejadian
2. Tumpahan Spesimen
a. Selalu gunakan handskoen untuk melakukan tindakan pengamanan atau
pembersihan
b. Tumpahan atau lokasi tumpahan ditutup dengan kain lap yang sudah dibasahi
dengan disinfektan
c. Buang kain lap ditempat sampah infeksius
d. Lakukan pembersihan lanjutan dengan disinfektan dilokasi tumpahan
e. Buat berita acara kejadian
3. Luka Tusukan Jarum
a. Jika tertusuk jarum bekas pakai untuk pengambilan spesimen segera lakukan
tindakan mengeluiarkan darah dengan memencet bagian yang tertusuk dibawa air
mengalir selama 1-2 menit
b. Tutup luka dengan kain kasa yang sudah diberi betadin lalu plester atau balut
c. Buat berita acara kejadian
4. Pecahan Bahan Gelas
a. Gunakan handskoen
b. Ambil dengan pincet sisa pecahan atau gunakan serokan
c. Masukkan kedalam kantong plastik atau wadah yang tahan barang tajam.
d. Tutup kantong atau wadah, buang ditempat limbah padat tajam
 e. Buat berita acara kejadian
E. Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja di Laboratorium
a. Pengertian :
Menjaga kesehatan tenaga yang bekerja di area resiko penularan penyakit dan
kontaminasi bahan berbahaya lainnya
b. Tujuan :
Untuk mengetahui kesehatan petugas kesehatan yang bekerja di bagian laboratorium
c. Kebijakan :
1. Pemeriksaan darah secara periodik
2. Ro Photo Thorax
3. Pemberian immunasisasi
d. Prosedur :
1. Pemeriksaan darah setiap setahun sekali
2. Ro Photo Thorax setahun sekali
3. Immunisasi berkala dan berkelanjutan
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pemantapan mutu (Quality assurance) laboratorium klinik adalah semua kegiatan yang
ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan yang dikeluarkan dari
laboratorium.
Kegiatan Pemantapan mutu lanoratorium dapat dibedakan menjadi dua, yaitu :
Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal.

A. Pemantapan Mutu Internal (Internal Quality Control)

1. Pra Analitik
a. Persiapan Pasien :
1) Pasien sebaiknya melakukan puasa 10-12 jam sebelum pengambilan spesimen
dan diutamakan puasa malam dengan tujuan spesimen yang diperiksa mewakili
keadaan biologis yangs sungguhnya dari pasien tersebut
2) Fluktuasi Sehari-hari
Nilai normal dari literatur berdasarkan pada pengambilan sampel pagi hari, maka
dianjurkan sebaiknya pengambilan spesimen pagi dan puasa sebelum jam 09.00
3) Keadaan Tubuh
Sebaiknya pengambilan dilakukan pada posisi tubuh pasein duduk
4) Obat-Obatan
Jika obat-obatan yang digunakan oleh pasien mempengaruhi hasil pemeriksaan,
harus diberikan catatan khusus, atau pasein dihentikan minum obat-obatan
selama + 2 hari setelah itu diambil kembali spesimennya untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium.
b. Pengambilan dan Pengolahan Spesimen
1) Pemberian Identitas :
a) Surat pengantar/formulir permintaan pemeriksaan memuat :
 Tanggal permintaan
 Tanggal dan jam pengambilan
 Identitas Pasien (Nama, Tanggal Lahir, Jenis kelamin, alamat)
  Diagnosis/keterangan klinis
 Pemeriksaan laboratorium yang diminta/ jenis spesimen
 Nomor Rekam Medik
 Bagian / Kamar Rawat Inap / Poliklinik
 Jenis Jaminan Perawatan / Poliklinik
 Nama dan tanda tangan dokter pengirim
b) Label Wadah Spesimen :
 Tanggal dan jam pengambilan spesimen
 Nomor/kode spesimen
c) Penerimaan spesimen :
 Verifikasi spesimen dengan cara mencocokkan kode dan identitas formulir
permintaan pemeriksaan, catat kondisi spesimen, jumlah, jenis spesimen,
volume, warna, kekeruhan dll.
 Spesimen yang tidak memenuhi syarat sebaiknya ditolak
 BAB IX
PENUTUP

Dengan dikeluarkannya Pedoman Laboratorium ini, maka setiap petugas rumah sakit
yang terkait agar senantiasa memperhatikan dan menjalankan pelayanan sebaik-baiknya dan
senantiasa mematuhi prosedur dan mengembangkan pelayanan berbasis keselamatan dan
kepuasan pasien.
Demikian buku pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman Instalasi Laboratorium,
sehingga didalam Pelayanan Instalasi Laboratorim Pasien dapat berjalan dengan baik dan
sesuai standart yang telah ditetapkan Undang-Undang kesehatan yang berlaku. Dengan
terbitnya Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium di RSUD Raja Tombolotutu ini
maka segala Pelayanan Laboratorium wajib berlandaskan buku pedoman ini terhitung setelah
ditandatangani oleh Direktur RSUD Raja Tombolotutu.

Tinombo, 2022
Direktur RSUD Raja Tombolotutu
Kabupaten Parigi Moutong

dr. Flora Merlin,M.Kes

NIP. 19780508 200903 2 003