PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMA NEGERI 1 TRENGGALEK

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Trenggalek, 1 Juli 2023

Kepada :
Calon Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2023/2024
SMA Negeri 1 Trenggalek

Di
Tempat

Dengan hormat,
Kami beritahukan bahwa dalam rangka Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran
2023/2024, SMA Negeri 1 Trenggalek mengharap kehadiran Calon Peserta Didik Baru yang
telah diterima tahap 3 melalui Jalur Zonasi pada :
Hari : Senin - Selasa
Tanggal : 3 – 4 Juli 2023
Pukul : 08.0 – 12.00
Pakaian : Seragam SMP/MTs ( biru putih bersepatu )
Kegiatan : 1. Daftar Ulang PPDB Tahap 3
2. Pengukuran Seragam
3. Menyerahkan berkas dokumen daftar ulang (lihat lampiran)

Demikian surat pemberitahuan ini. Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Ttd.

Panitia PPDB

Catatan :
- Mohon kehadiran siswa tepat waktu
- Dokumen dicetak pada kertas A4
 PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI 1 TRENGGALEK
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

PROSEDUR DAFTAR ULANG

I. KEGIATAN
1. Penyerahan dokumen yang dipersyaratkan
2. Verifikasi dan Validasi dokumen dan Data Pribadi
3. Pengukuran Seragam Sekolah

II. SYARAT-SYARAT
1. Print out Tanda Penerimaan PPDB
2. SKL asli ;
3. 2 lbr Fotocopy Akta Kelahiran ;
4. 2 lbr Fotocopy Kartu Keluarga;

5. Pernyataan Setia pada Pancasila yang telah ditanda tangani *);

6. Pernyataan Kesanggupan mentaati Tata Tertib Sekolah *);

7. Semua berkas dimasukkan ke stopmap berwarna merah dan diberi identitas/ditempel di
stopmap ( file identitas terlampir )
8. Berkas diurutkan sesuai dengan idenditas di stopmap

III. LAIN-LAIN
1. Peserta harus datang sendiri untuk melakukan daftar ulang (tidak bisa diwakilkan)
2. Peserta harus datang ke sekolah dengan ketentuan berpakaian seragam sekolah SMP/MTs
dan bersepatu;
 No.
Diisi panitia
IDENTITAS

1. NAMA : ………………………………………………………………….

2. NISN : ………………………………………………………………….

3. ASAL SEKOLAH : ……………………………………………………………….....

4. NO. HP PESERTA DIDIK : ………………………………………………………….............

5. NO. HP ORANG TUA/WALI : ………………………………………………………………….

6. ALAMAT : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

BERKAS DAFTAR ULANG PPDB

SMA NEGERI 1 TRENGGALEK 2023

No Berkas Ada *) Tidak Ada *)

1 Print out Tanda Penerimaan PPDB
2 SKL asli
3 2 lbr Fotocopy Akta Kelahiran
4 2 lbr Fotocopy Kartu Keluarga
Pernyataan Setia pada Pancasila yang telah ditanda
5
tangani
6 Pernyataan Kesanggupan mentaati Tata Tertib Sekolah

Catatan :
1. Ditempel di stopmap merah
2. *) diisi oleh panitia
 SURAT PERNYATAAN
SETIA PADA PANCASILA DAN
TIDAK TERLIBAT TINDAK TERORISME

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .............................................................................................

NISN : .............................................................................................
Sekolah Asal : .............................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................
.............................................................................................
Telepon Rumah/HP : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Setia terhadap Pancasila sebagai dasar Negara dan akan mengamalkan nilai-nilai
Pancasila dalam kehidupan sehari-hari.
2. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam kegiatan terorisme.

Apabila saya ternyata terbukti di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya
bersedia untuk dikeluarkan dari SMA Negeri 1 Trenggalek.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Trenggalek, Juli 2023

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-

( ..................................................) ( ................................................)
 SURAT PERNYATAAN
TAAT TERHADAP TATA TERTIB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................

NISN : .............................................................................................
Sekolah Asal : .............................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................
.............................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya berdasarkan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab :

1. Akan melaksanakan dan taat terhadap tata tertib serta segala ketentuan yang berlaku di
SMA Negeri1 Trenggalek;
2. Datang dan pulang sesuai jadwal yang berlaku;
3. Selalu menjaga citra/nama baik SMA Negeri 1 Trenggalek melalui penampilan,
perkataan dan perbuatan kapanpundan di manapun berada;
4. Tidak melakukan perkelahian, baik secara individu maupun masal (tawuran) dengan
alasan apapun dan dimanapun;
5. Tidak akan membawa, memakai, mengkonsumsi, dan menjual benda / barang terlarang
diantaranya: narkoba, minuman keras, senjata tajam, rokok, dan benda-benda asusila
lainnya didalam maupun diluar lingkungan sekolah;
6. Tidak melakukan tindakan kekerasan / kriminal: memeras, mencuri, menodong,
mengancam di dalam maupun di luar sekolah;
7. Bersikap hormat kepada seluruh guru dan karyawan SMA Negeri 1 Trenggalek ;
8. Tidak memalsukan surat ijin ataupun memalsukan tanda tangan orang tua/ wali.

Apabila dikemudian hari saya melanggar isi pernyataan ini, maka saya sanggup
menerima pembinaan dan sanksi yang ditetapkan oleh sekolah :

Trenggalek, Juli 2023

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000,-

( ..................................................) ( ................................................)