LAPORAN KASUS

MENALOMA SINONASAL: LAPORAN KASUS DAN TINJAUAN

LITERATUR

I. S. S. Alves,1 L. G. S. Berriel,2 R. T. Alves,2 M. B. Pinto,2 C. F. P. Oliveira,2

A. C. Cazzotto,2 andW. V.Moura2

1Hospital Universit´ario Cassiano Antˆonio de Moraes, Santos Dumont, ES, Brazil

2Hospital Santa Casa de Miseric´ordia de Vit´oria, Vit´oria, ES, Brazil

Tujuan: Melanoma mukosa malignan sinonasal adalah tumor yang langka dan
agresif. Obstruksi nasal dan epistaksis adalah gejala yang paling umum dilaporkan,
meskipun gejala dapat berkembang terlambat dan tidak spesifik, yang cenderung
menunda diagnosis, menghasilkan prognosis yang lebih buruk. Laporan Kasus.
Laporan ini tentang seorang pasien laki-laki 64 tahun dengan obstruksi hidung dan
epistaksis. CT Scan dari sinus fasial menunjukkan lesi besar di rongga hidung kanan,
dengan infiltrasi ke rongga hidung kiri, sel ethmoidal, dan erosi cribriform plate.
Biopsi insisional inisial menunjukkan karsinoma kanan yang tidak terdiferensiasi
padasinus maksilaris kanan, dengan derajar T4aN0M0. Kemoterapi induksi dimulai
dengan cisplatin dan etoposide. Respon terhadap pengobatan sudah lengkap. Pasien
kemudian diserahkan ke radioterapi dengan cisplatin bersamaan. Analisis imunokimia
menunukkan hasil positif untuk vimentin, S100, dan HMB-45 (human melanoma
black 45), hasil yang sesuai dengan diagnosis melanoma malignan. Diskusi. Karena
kelangkaan tumor dan respon lengkap pasien terhadap kemoterapi dan karena tidak
ada lesi yang menghitam pada pemeriksaan sebelumnya, perawatan dilanjutkan
seperti yang direncanakan. Pasien tetap sehat, tanpa metastasis atau kekambuhan.
Saar ini pasien sedang dipantau oleh tim onkologi klinis.

1. Pendahuluan

Pertama dijelaskan oleh Lucke pada tahun 1869 [1], melanoma malignan sinonasal
adalah tumor agresif langka dengan prognosis yang buruk. Ini menyumbang 0,5-2%
dari seluruh melanoma [2-8]. Insidensinya sedikit lebih tinggi pada pria, pada kulit
putih, dan orang dengan usia diatas 60-an[4, 9]. Faktor risiko dan patogenesis masih
harus diklarifikasi[10]. Gejala berkembang perlahan; oleh karena itu, banyak pasien
terlambat didiagnosis, mengurangi kelangsungan hidup secara keseluruhan [9]. Risiko
dari kekambuhan lokal (31-85%) dan metastasis jauh (25-50%)tinggi [11, 12].

1
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anatomopatologik dan temuan imunohistokimia
[13]. Pilihan terapi adalah reseksi bedah, sementara radioterapi dan kemoterapi
berfungsi untuk mengontrol penyakit lokal dan metastasis [14].
Laporan ini tentang kasus melanoma mukosa malignan, termasuk tinjauan
literatur secara singkat. Dewan peninjau internal dari Irmandade da Santa Casa de
Miseric´ordia de Vit´oria menyetujui laporan ini pada 28 Juni 2016,dengan nomor
referensi 56846116.9.0000.5065. Pasien memberi informed consent tertulis.

2. Laporan Kasus
Seorang pria kulit putih berusia 64 tahun datang ke fasilitas perawatan kesehatan
umum di Mantena, Minas Gerais, Brasil, pada Februari 2013 dengan keluhan nyeri di
sisi kanan fasial dan hidung. Dia melaporkan episode epistaksis sporadis dan
obstruksi nasal ipsilateral yang progresif sejak satu tahun yang lalu.
Computed tomography (CT) dari sinus fasial mengungkapkan massa besar,
padat, tebal di rongga hidung kanan, berukuran 3,8 × 3,1 × 5,1 cm sepanjang sumbu
terbesar dan memanjang ke rongga hidung kiri, sel ethmoidal, dan cribriformplate,
yang menyebabkan erosi dari plate. Biopsi insisional dilakukan dan pemeriksaan
histologi menunjukkan karsinoma yang terdiferensiasi dari sinus maksilaris kanan.
Pasien dirujuk ke Rumah Sakit Santa Casa deMiseric´ordia di Vit´oria,
Esp´ırito Santo, Brasil. Karena reseksi bedah terbukti tidak mungkin, kondisi ini
ditangani secara klinis. Gejala bertahan dan diplopia berkembang. Kesehatan umum
pasien baik, tanpa asthenia, anoreksia, atau kehilangan berat badan. Indeks Karnofsky
90%. Kemoterapi induksi terdiri dari tiga siklus etoposide dan cisplatin dan diikuti
oleh enam siklus cisplatin bersamaan dengan radioterapi.
Laporan histopatologi ditinjau, menunjukkan suatu ulserasi neoplasma yang
tidak terdiferensiasi. CT otak dan sinus paranasal menunjukkan lesi padat yang
mempengaruhi
sel sel ethmoid, rongga hidung, dan sinus sphenoid kanan dan memanjang sejauh
dasar sella turcica di sisi kanan, menyebabkan erosi; tidak ada tanda-tanda
keterlibatan hipofisis. Infiltrasi ke sphenoethmoidal menyebabkan perluasan.
Penebalan jaringan mukosa menempati sinus maksila bilateral, terutama di sebelah
kanan. Lesi bersarang di rongga hidung kanan, membuat septum berdeviasi ke kiri.
CT leher tidak menunjukkan keterlibatan kelenjar getah bening. Pasien dengan derajat
cT4aN0M0 [15]. Pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan hasil yang positif untuk

2
vimentin, S100, dan HMB45 (melanoma manusia hitam 45), sesuai dengan melanoma
malignan (lihat Gambar 1 dan 2 dan berikut).

TNM Staging pada kasus melanoma sinonasal

Primary Tumour (T)

Tx: Tumor primer tidak dapat dievaluasi
T3: terbatas di mukosa
T4a: penyakit cukup parah: tumor mengenai jaringan lunak, tulang rawan, tulang, atau
kulit di atasnya.
T4b: penyakit sangat parah: tumor mengenai otak, dura mater, basis cranii, saraf
kranial (IX,X,XI, dan XII), area mastikasi, arteri karotis, daerah prevertebral, atau
struktur mediastinum

Regional Lymph Nodes (N)

Nx: Nodus limfe regional tidak dapat dievaluasi
N0: Tidak ada tanda metastasis
N1: Adanya metastasis nodus regional

Distant Metastases (M)

M0: tidak ada metasasis jauh
M1: terdapat metastasis jauh

Mengingat kelangkaan tumor, respon lengkap pasien terhadap kemoterapi

induksi, dan fakta bahwa tidak ada lesi menghitam yang ditemukan pada pemeriksaan
sebelumnya, perawatan dilanjutkan sesuai yang direncanakan, walaupun diagnosis
berubah selama kemoterapi. Selama 21 bulan dilakukan CT scan setiap 3 bulan, dan
tidak ada tanda-tanda kekambuhan atau metastasis dan terdapat perbaikan pada sinus
sphenoid dan maksilaris kanan pasien, dengan resolusi hampir lengkap dari lesi yang
terdeteksi pada pemeriksaan sebelumnya. Pasien tetap sehat dan sedang
ditindaklanjuti.

3. Diskusi
Melanoma mukosa sinonasal primer merupakan 0,5-2% dari semua melanoma n dan
sekitar 4% dari melanoma kepala dan leher [2-7]. Angka kelangsungan hidup 5 tahum

3
adalah 0–30% [16]. Insiden melanoma mukosa malignan lebih rendah di daerah di
mana insiden melanoma kulit ganas tinggi. Menurut American College of Surgeons,
dari 84.836 melanoma yang terdata selama 9 tahun, hanya 1,3% yang berkembang ke
permukaan mukosa. Dari jumlah tersebut, 55% berada di kepala dan leher [6].
Perbedaan utama antara melanoma kulit malignan dan melanoma mukosa malignan
tercantum dalam Tabel 1 [17-19].
Kondisi ini terutama mempengaruhi individu ≥60 tahun. Meskipun mungkin
terjadi pada usia berapa pun, hal ini sangat jarang pada usia muda [20] dan sedikit
lebih sering pada laki-laki [21-23]. Lokasi yang paling umum adalah rongga hidung,
septum, konka hidung tengah dan inferior, dinding lateral rongga hidung, dan sinus-
sinus fasial [24]. Sinus paranasal jarang terkena, tetapi, dari ini, sinus maksilaris
adalah yang paling sering terkena [22].
Etiopatogenesis masih belum jelas; Namun, melanoma mukosa diketahui
berasal dari melanosit yang ada di jaringan mukosa yang berasal dari migrasi sel dari
neural crest selama periode embrio [25-29].
Tidak ada faktor risiko spesifik yang diketahui. Kehadiran jangka panjang dari
melanosis adalah hubungan yang paling jelas ditunjukkan dalam kasus melanoma oral
[30]. Pajanan pekerjaan terhadap formaldehida telah diklasifikasikan sebagai faktor
risiko yang mungkin [23, 29, 31]. Pada pasien khusus ini, tidak ada faktor risiko yang
jelas.
Tidak adanya gejala pada tahap awal memperlambat diagnosis. Selanjutnya,
seringkali sulit untuk membedakan melanoma primer dengan metastasis [32]. Gejala
awal yang paling umum adalah obstruksi nasal unilateral dan epistaksis. Gejala yang
berhubungan termasuk rhinorrhea, hyposmia, nyeri kepala bagian frontal, nyeri pada
fasial, proptosis, diplopia, dan epifora [13]. Prognosis pasien dengan epistaksis
mungkin lebih baik daripada pasien dengan obstruksi nasal saja [33]. Pasien ini
memiliki gejala klasik dari jenis tumor ini - epistaksis dan obstruksi nasal - dan
didiagnosis pada stadium lanjut.
Rinoskopi anterior dan nasolaringoskopi serat optik dapat menunjukkan warna
biru kehitaman, kuning pucat, atau, dalam kasus melanoma amelanotik, massa
polipoid translusen [34]. Lokasi tumor primer sering sulit ditentukan karena perluasan
lesi saat diagnosis. Dalam hal ini, berbagai struktur terpengaruh secara bersamaan;
Namun, lokasi utama adalah sinus maksilaris kanan, sehingga mencirikan lokasi
utama lesi. Ketika lesi satelit hadir dan terdapat area menanoma amelanotik secara

4
bersamaan, kasus menjadi lebih rumit [1]. Fakta bahwa melanoma di sini adalah
amelanotik membutuhkan diagnosis banding yang jauh lebih detail.
Metastasis nodus leher terjadi pada 10-50% pasien [13,35,36]. Metastasis jauh
terjadi pada 40-76% pasien dan dapat mempengaruhi paru-paru, hati, otak, kulit, dan
mata [37, 38]. Pada pasien yang terkena melanoma mukosa, kemungkinan terjadinya
metastasis kulit membutuhkan pemeriksaan dermatologis yang cermat [13]. Dalam
hal ini, tidak ada metastasis nodal atau jauh, baik saat diagnosis atau follow up. CT
Scan dan MRI cukup untuk menentukan staging, lokasi, dan ekstensi regional dan
untuk mengeksklusikan adanya lesi yang melibatkan meninges, jaringan otak, dan
struktur vaskular utama [32].

5
Gambar 1: (a) dan (b): sebelum terapi: CT scan dari sinus fasial. Adanya massa
padat yang besar memanjang di seluruh rongga hidung kanan, berukuran 3,8 × 3,1 ×
5,1 cm sepanjang sumbu terpanjangnya. Massa ini menginfiltrasi rongga nasal kiri, sel
sel ethmoidal, dan cribriform plate, menyebabkan erosi pada plate. (a) bidang
koronal. (b) bidang aksial (c) dan (d): pertengahan pengobatan: CT scan sinus fasial.
(c) Adanya lesi padat yang mengenai sel-sel ethmoidal, rongga hidung, dan sinus
sphenoid kanan, dengan tumor yang memanjang sampai ke dasar sella turcica kanan,
dengan erosi. Tidak ada tanda-tanda keterlibatan hipofisis. Pelebaran
sphenoethmoidal karena infiltrasi massa tumor. Penebalan mukosa yang menempati
sinus maksilaris bilateral, terutama di sebelah kanan (bidang koronal). (d) Lesi
bersarang di rongga hidung kanan dengan deviasi septum ke kiri (bidang aksial). (e)
dan (f): selama terapi: CT Scan sinus fasial. Perbaikan sinus sphenoid dan sinus
maksilaris kanan, dengan resolusi lesi hampir lengkap yang terlihat pada pemeriksaan
sebelumnya. (e) bidang koronal. (f) bidang aksial
Diagnosis definitif didasarkan pada imunohistokimia. Diagnosis harus
dilakukan dengan cermat apa bila pemeriksaan imunohistokimia tidak dilakukan [13].
Dalam kasus ini, diagnosis awal didasarkan pada histopatologi saja, yang
menyebabkan kesalahan diagnostik yang hanya dikoreksi setelah pemeriksaan
imunohistokimia. Karena kesulitan dalam mendiagnosis melanoma sinonasal ganas,
kasus ini harus didiagnosis bandingkan dengan karsinoma sinonasal yang tak
berdiferensiasi, limfoma, rhabdomyosarcoma, angiosarcoma, karsinoma
neuroendokrin, neuroblastoma, dan plasmacytoma [29].
Sebagian besar melanoma mukosa merupakan jenis lentiginous, superfisial,
atau nodular [39, 40]. Secara histologi, melanoma mukosa terdiri dari sel-sel fusiform
atau epiteloid yang besar dengan sitoplasma eosinofilik yang melimpah. Sekitar
sepertiga dari tumor tidak dapat dibedakan dan dapat dikelirukan dengan jenis tumor
lainnya. Profil imunohistokimia identik dengan melanoma kulit, termasuk protein S-
100, HMB-45, melan-A, faktor transkripsi terkait mikroftalmia, tirosinase, vimentin,
dan sitokeratin. S-100 tidak selalu positif; Oleh karena itu, pemeriksaan marker lain
harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Karena S-100 dan HMB-45 positif
pada kasus ini, maka melanoma malignan dapat didiagnosis. Karakteristik
histopatologi tertentu dari jenis tumor ini merupakan prediksi dari kelangsungan
hidup yang lebih buruk, termasuk invasi vaskular, nekrosis, dan populasi sel tumor
polimorfik. Karakteristik seperti ketebalan tumor, derajat invasi, ulserasi, mitotic
index, dan keterlibatan saraf tampaknya memiliki sedikit efek pada prognosis,

6
menunjukkan bahwa karakteristik histologis yang relevan untuk prognosis dalam
kasus melanoma mukosa malignan berbeda secara signifikan dari melanoma kulit
malignan [41, 42].

Tabel 1: Perbandingan antara melanoma kulit malignan dengan melanoma mukosa

Karakteristik Kulit Mukosa
Jaringan asal Kulit Permukaan mukosa
Rata-rata usia[17] 50 tahun 60 tahun
Kondisi klinis <1/3 dengan penyakit yang >50% dengan penyakit
berat yang berat
Gambaran amelanotik 1,8-8,1%[6] 20-25% [18,19]
Faktor risiko Paparan matahari Tidak diketahui
Etnis Kulit putih: 94% Kulit putih: 85%
Kulit hitam: 0,8% Kulit hitam: 7%
Radioterapi adjuvan Tidak direkomendasikan Kontrol lokal

Gambar 2: Profil imunohistokimia dan histologi lesi. (A) AE1 + AE3. (b) CD 138.
(c) CK 8/18. (d) Desmin. (e) HMB 45. (f) S100 (× 40) — focal positivity. (G)
Vimentin (× 20) berdifusi. (h) CD3. (i) CD20. (j) HE × 10. (k) HE x 20. (l) HE × 40.
Pleomorfik, sel raksasa polyhedral dengan nukleoli hiperkromatik besar dengan pola
difus.

7
 Pengobatan lini pertama terdiri dari reseksi bedah [43]. Diseksi nodal leher
profilaksis pada N0 tidak dianjurkan, karena insidensi metastasis nodus yang tidak
terdeteksi relatif rendah [41]. Kekambuhan lokal terjadi pada 29-79% kasus meskipun
operasi agresif dan mungkin secara klinis dapat menghancurkan [44-49]. Beberapa
penulis merekomendasikan radioterapi untuk kontrol lokal [50, 51], sementara yang
lain melaporkan tidak ada perbaikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan
[52] .Kemoterapi, paling sering dengan aktinomisin D, interferon, dan cisplatin,
digunakan pada tahap yang lebih lanjut, umumnya untuk tujuan paliatif atau ketika
operasi merupakan kontraindikasi [9, 53]. Selain interferon [54], interleukin 2 dan
bacillus Calmette-Gu'erin adalah pilihan lain yang mungkin untuk imunoterapi [55].
Pada kasus ini, kemoterapi dan radioterapi neoadjuvant diberikan, dan pasien
merespon dengan baik. Pembedahan bisa menjadi pilihan nantinya.
Untuk pasien dengan melanoma sinonasal, prognosis buruk, karena tumor ini
agresif dan biasanya didiagnosis pada stadium lanjut. Lebih dari 50% pasien
meninggal dalam tiga tahun setelah diagnosis [1], beberapa dalam beberapa minggu
atau bulan mengalami gejala, dengan penyakit menyebar dengan cepat meskipun telah
menjalani pembedahan [53]. Pada kasus ini, penyakit ini didiagnosis dengan tingkat
lanjut; Namun, struktur sistem saraf pusat tidak terpengaruh. Bertentangan dengan
statistik global, pasien ini tetap sehat, tanpa tanda tanda adanya metastasis ataupun
kekambuhan.