SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

ANTARA
UPT. PUSKESMAS PAJAR BULAN
DENGAN
UPT. PUSKESMAS KENALI KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Nomor : / / /

Pada hari , Tanggal ,Bulan , Tahun .

Yang bertanda tangan dibawah ini
I. YETTY SUSANTI, S.ST.M.Kes Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan Kabupaten
Lampung Barat, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Fajar
Bulan, yang beralamat di Jalan Raya Lintas Liwa, Karang Agung, Kecamatan Way
Tenong, Kabupaten Lampung Barat, disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
II. ROMAITA, S.ST Kepala UPT Puskesmas Kenali Kabupaten Lampung Barat, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Kenali yang beralamat di Jalan
Ranji Pasai Nomor 178 Kenali Kecamatan Belalau Kabupaten Lampung Barat Disebut
Sebagai “PIHAK KEDUA”

( PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
dan sendiri-sendiri disebut “PIHAK”).

PIHAK PERTAMA bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk

memusnahkan sampah medis yang dihasilkan oleh PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA
bermaksud menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut. Oleh karena itu, PARA PIHAK
setuju untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama pemusnahan sampah medis (selanjutnya
disebut perjanjian ) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran
Sampah medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya antara
lain : Alat suntik bekas, jarum, perban, pembalut, plester, sisa jaringan/organ tubuh (dari
operasi, persalinan), botol obat, ampul, botol infuse, sisa obat, transfusi darah, kantung urine,
limbah yang dihasilkan dari aktivitas laboratorium dan lain-lainnya.
 Pasal 2
Tempat Pengumpulan
1. PIHAK KEDUA menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan dari
UPT Puskesmas Kenali ke UPT Puskesmas Fajar Bulan.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari
pelayanan kesehatan ke UPT Puskesmas Fajar Bulan setiap satu bulan sekali atau sesuai
jadwal yang telah di sepakati PARA PIHAK.
3. PIHAK PERTAMA akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh PIHAK KEDUA
dengan menggunakan timbangan milik PIHAK PERTAMA dan dicatat oleh perwakilan
PARA PIHAK.

Pasal 3
Biaya Jasa Pengelolaan
1. PARA PIHAK setuju bahwa yang dikenakan oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA adalah Rp.25.000,- setiap kilogram sampah medis.
2. Jika PIHAK KEDUA tidak menyetor sampah dalam waktu 1 bulan, maka PIHAK
KEDUA berkewajiban menyetor retribusi senilai 4 kilogram sampah medis ke kasir setiap
bulannya.
3. Jika sampah medis yang disetorkan kurang dari 1 kilogram, maka di hitung 1 kilogram.
4. Pembayaran dilaksanakan setelah di adakan penimbangan sampah medis dan diketahui
jumlahnya kemudian diserahkan PIHAK KEDUA secara tunai di kasir UPT Puskesmas
Fajar Bulan.
Pasal 4
Masa Berlaku
Perjanjian ini berlaku dari tanggal januari 201 sampai dengan desember 201 sejak
ditandatangani dan disetujui oleh PARA PIHAK. Setelah perjanjian ini dibuat yang
bersangkutan diwajibkan menyetor sampah medis ke UPT Puskesmas Fajar Bulan minimal 1
kali dalam sebulan.

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK Pada
tanggal Januari dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN UPT PUSKESMAS KENALI
KECAMATAN WAY TENONG KECAMATAN BELALAU

ROMAITA, S.ST YETTY SUSANTI, S.ST.M.Kes

NIP.19721110 199201 2 002 NIP. 19740310 200604 2 018