Sekretariat : Jl.

Gununganyar Desa Gununganyar, Soko, Tuban

Nomor : 001/PK/A/I/7354/X/23
Lamp. : 1 Berkas
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth;
Pimpinan Cabang IPNU Kab. Tuban
di -
Tuban

Assalamu`alaikum warahmatullahi wabarokatuh

Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari kita
mendapat rahmat dari Allah S.W.T., Aamiin.

Menindaklanjuti hasil Rapat Anggota I Pimpinan Komisariat IPNU SMP GUSDUR yang
dilaksanakan pada tanggal 19 Mei 2023, rapat Tim Formatur pada tanggal 19 Mei 2023
yang telah menghasilkan kepengurusan lengkap PK. IPNU SMP GUSDUR . Masa Khidmat
2023-2024, maka dengan ini kami mohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama Kabupaten Tuban untuk menerbitkan Surat Pengesahan tentang
Kepengurusan PK. IPNU SMP GUSDUR

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. berita acara pemilihan ketua Pimpinan Komisariat IPNU SMP GUSDUR
2. Surat Keputusan Rapat Anggota I tentang pemilihan ketua Pimpinan Komisariat IPNU
SMP GUSDUR
3. berita acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur Komisariat;
4. susunan pengurus lengkap Pimpinan Komisariat IPNU SMP GUSDUR
5. Surat Rekomendasi Pengesahan Kepala Sekolah SMP GUSDUR
6. Surat Rekomendasi Pengesahan Pimpinan Anak Cabang IPNU Kec. Soko.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq

Wassalamu`alaikum warohmatullahi wabarokatuh

Soko, 04 Rabiul awal1445 H

19 Oktober 2023 M
Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
SMP GUSDUR

M. KHOIRUN NASHIRIN S M. HAFIS K

Ketua Sekretaris
 BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA PIMPINAN KOMISARIAT
DAN TIM FORMATUR KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP GUSDUR
MASA KHIDMAT 2023-2024

Pada hari ini Jum’at tanggal 19 Mei 2023 Pukul 10.00 WIB. Telah dilaksanakan pemilihan ketua
Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama SMP GUSDUR dan Tim Formatur Masa
Khidmat 2023-2024 yang bertempat di SMP GUSDUR Gununganyar dengan melalui tahapan
sebagai berikut :
1. Tahap Pencalonan
Pada tahap pencalonan muncul beberapa nama sebagai berikut:
No Nama Alamat Jumlah Suara
1 Khoir 13
2 Hafiz 2
3 Finza 6
4 Rifan 1
5
Suara Sah : 22 Suara Tidak Sah : - Total Suara : 22
Karena Dari tahap pencalonan ada 2 calon yang memenuhi syarat, yaitu
No Nama Alamat Jumlah Suara
1 Khoir 13
2 Finza 6
2. Tahap Pemilihan
No Nama Alamat Jumlah Suara
1 Khoir 11
2 Finza 11
Suara Sah : 22 Suara Tidak Sah :- Total Suara : -
Dari hasil pemilihan, maka di tetapkan Rekan Khoir Terpilih sebagai ketua PK. IPNU SMP
GUSDUR Masa Khidmat 2023-2024
3. Pemilihan Tim Formatur
Dalam forum pemilihan Tim Formatur PK IPNU SMP GUSDUR adalah sebagai berikut :
No Nama Alamat Alamat
1 M. KHOIRUN NASHIRIN K Ketua Terpilih
2 Ketua Domisioner
3. M. HAFIS KHAILLANATHAN Anggota
4. FINZA Anggota
5. M. YUSUF KHOIRUR RIFAN Anggota
6. HABIB Anggota
7. VIDI ALDIANO Anggota
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Soko
Pada tanggal : 28 Syawal 1444 H
19 Mei 2023 M
Pukul : 10.10 WIB
PIMPINAN SIDANG PLENO IV
RAPAT ANGGOTA I
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP GUSDUR

ADI KUSUMA M. FAIZIN

Ketua Sekretaris
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 001/Rapat Anggota I/IPNU/X/23
Tentang
MANDATARIS DAN TIM FORMATUR
RAPAT ANGGOTA I
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP GUSDUR
MASA KHIDMAT 2023-2024

Bismillahirrahmanirrahim

Pimpinan Sidang Pleno IV Rapat Anggota I Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama SMP GUSDUR
, setelah :
MENIMBANG : 1. Bahwa untuk menjalankan amanat Rapat Anggota I IPNU SMP
GUSDUR perlu ditetapkan mandataris Rapat Anggota I IPNU SMP
GUSDUR
2. Bahwa untuk efektifitas dan efisiensi kinerja mandataris, dipandang perlu
menetapkan tim formatur untuk membantu mandataris menyusun
kepengurusan Pimpinan Komisariat IPNU SMP GUSDUR masa khidmat
2023-2024 dalam surat pengesahan
MENGINGAT : 1. PD (Peraturan Dasar)
2. PKT (Peraturan Rumah Tangga)
MEMPERHATIKAN : Hasil pemilihan ketua Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
SMP GUSDUR masa khidmat 2023-2024 dalam sidang pleno IV Rapat
Anggota I IPNU SMP GUSDUR WA Berita Acara Pemilihan Ketua
Sebagaimana Terlampir.

Maka dengan senantiasa memohon Taufiq, Hidayah dan Ridlo Allah SWT.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : 1. Mengesahkan ketua terpilih/mandataris Rapat Anggota I IPNU SMP
GUSDUR dan Tim Formatur, sebagaimana terlampir;
2. Mengamanatkan kepada ketua terpilih dan Tim Formatur tersebut dictum
1, untuk menyusun Pengurus Harian Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama SMP GUSDUR masa khidmat 2023-2024;
3. Mengamanatkan kepada pengurus harian terpilih sebagaimana dictum 2,
untuk melengkapi kepengurusan Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama SMP GUSDUR masa khidmat 2023-2024, selambat-
lambatya 30 hari sejak berakhirnya Rapat Anggota I IPNU SMP
GUSDUR
4. Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan selesainya
tugas yang bersangkutan dan akan ditinjau kembali jika terdapat
kekeliruan.
Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamit Thariq
Ditetapkan di : Soko
Pada tanggal : 04 Rabiul awal 1445 H
19 Oktober 2023 M
Pukul : 10.00 WIB

PIMPINAN SIDANG PLENO IV

RAPAT ANGGOTA I
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP GUSDUR

ADI KUSUMA M. FAIZIN

Ketua Sekretaris
Lampiran I Surat Keputusan
Nomor : 001/Rapat Anggota I/IPNU/X/23
Tentang : Mandataris Dan Tim Formatur Rapat Anggota I Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama SMP GUSDUR Masa Khidmat 2023-2024

SUSUNAN TIM FORMATUR

RAPAT ANGGOTA I
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP GUSDUR
MASA KHIDMAT 2023-2024

M. KHOIRUN NASHIRIN S
Ketua : (Ketua Terpilih)

Anggota : (Ketua Demisioner)

Anggota : FINZA (Anggota)

Anggota ; M. YUSUF KHOIRUR RIFAN (Anggota)

Anggota ; Habib (Anggota)

Anggota ; VIDI ALDIANO (Anggota)

Anggota ; M. HAFIS KHAILLANATHAN (Anggota)

 Sekretariat : Jl. Raya Gununganyar Desa Gununganyar, Soko, Tuban

BERITA ACARA RAPAT TIM FORMATUR

PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP GUSDUR
MASA KHIDMAT 2023-2024

Bismillahirrahmanirrahim

Pada hari ini Jum’at tanggal 19 Mei 2023 bertempat di SMP GUSDUR Prambontergayang telah
dilaksanakan rapat tim formatur yang dipimpin oleh Ketua PK. IPNU SMP GUSDUR terpilih
(mandataris rapat anggota) dan diikuti 6 orang anggota tim formatur. Rapat tim formatur
menghasilkan kepengurusan PK. IPNU SMP GUSDUR sebagaimana terlampir.

Soko, 28 Syawal 1444 H

19 Mei 2023 M
Tim Formatur Komisariat
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP GUSDUR
MASA KHIDMAT 2023-2024

M. KHOIRUN NASHIRIN S

Ketua Anggota/Ketua Demisioner

M. HAFIS KHAILLANATHAN FINZA

Anggota Anggota

M. YUSUF KHOIRUR RIFAN IMAWAN NUR S

Anggota Anggota
 Sekretariat : Jl. Gununganyar Desa Giununganyar, Soko, Tuban

SUSUNAN PENGURUS
PIMINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
SMP GUSDUR
MASA KHIDMAT 2023-2024

Pelindung : Abdul Mujib, S.Pd

Pembina : Waka Kesiswaan

Ketua : M. KHOIRUN NASHIRIN S

Wakil Ketua : A. Naufalul Q

Sekretaris : M. HAFIS KHAILLANATHAN

Bendahara : FINZA

A. Departemen-Departemen :
1. Departemen Organisasi
Koordinator : M.Yusu Khoirur Rifan

Angggota :
:
:
:

2. Departemen Kaderisasi
Koordinator : M. Imawan Nur Sulthoni
Angggota :
:
:
:

3. Departemen Olahraga, Seni dan Budaya

Koordinator : Habib
Angggota :
:
:
:

4. Departemen Dakwah
Koordinator : Vidi Aldiano
Angggota :
 :
:
:

B. Lembaga-Lembaga :
1. Lembaga Corp Brigade Pembangunan (CBP)
Komandan : Ramadhani Maulana M
Wakil Komandan :
Divisi Administrasi :
Angggota :
:
:
:

2. Lembaga Pers dan Jurnalistik (LP&J)

Direktur : M. Alif Firdaus
Sekretaris :
Angggota :
:
:
:

3. Lembaga Student Crisis Centre (SCC)

Direktur : Ulul Rossad
Sekretaris :
Angggota :
:
:
:

4. Lembaga Ekonomi, Koperasi dan Kewirausahaan

Direktur :
Sekretaris :
Angggota :
:
:
:
 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP GUSDUR
Alamat :Desa Gununganyar Kecamatan Soko Kabupaten Tuban
Jalan. Raya masjid Gununganyar, Desa Gununganyar, Soko

Nomor : 001/SMP/I/23
Lampiran :-
Hal : REKOMENDASI

Yth,
Ketua PC. IPPNUTuban
Di –Tuban

Menunjuk surat Tim Formatur PK. IPNU SMP GUSDUR Kecamatan Soko Kabupaten Tuban,
tertanggal 25 Mei 2023 perihal Permohonan Rekomendasi penerbitan Surat Pengesahan
Susunan Pengurus PK. IPNU SMP GUSDUR Soko Tuban kepada PC. IPNU Tuban.
Setelah Kami pelajari seperlunya, dengan ini Kami mendukung/setuju dengan susunan
pengurus yang ada, dan Kami merekomendasikan kepada PK. IPNU SMP GUSDUR untuk
mendapatkan Surat Pengesahan dari PC. IPNU Tuban, dengan pertimbangan bahwa PK. IPNU
SMP GUSDUR membutuhkan Surat Pengesahan sebagai landasan dalam menjalankan roda
organisasi.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala SMP GUSDUR

 Sekretariat : Mentoro MWC NU, Soko-Tuban No. Hp. 085859876332

SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN

Nomor : 015/PAC/SRP/VIII/7354/VI/23

Tentang
SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA SMP GUSDUR
KECAMATAN SOKO MASA KHIDMAT 2023-2024

Bissmillahorrohmanirrohim,
Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Soko, setelah:

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk menjamin adanya keberlangsungan organisasi, diperlukan

kepengurusan yang solid, berkapasitas tinggi dan memiliki legitimasi
yang kuat dalam menjalankan tugas-tugas organisasi;
2. bahwa agar kepengurusan PK. IPNU SMP GUSDUR Kec. Soko yang
telah tersusun memiliki legitimasi yang kuat, maka perlu dilegalisasi
dengan surat Pengesahan Pimpinan Cabang;
3. bahwa untuk mendapat surat Pengesahan Pimpinan Cabang, perlu
diterbitkan Surat Rekomendasi Pengesahan.
MENGINGAT : 1. PD (Peraturan Dasar) IPNU
2. PRT (Peraturan Rumah Tangga) IPNU
MEMPERHATIKAN : Permohonan Pengesahan PK. IPNU SMP GUSDUR Kec. Soko dengan
nomor: 001/PK/A/X/7354/VI/23

Maka dengan senantiasa memohon Taufiq, Hidayah dan Ridlo Allah SWT.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : 1. Merekomendasikan Susunan Pengurus Pimpinan Komisariat IPNU

SMP GUSDUR Kec. Soko sebagaimana terlampir;
2. mengharap dengan hormat kepada Pimpinan Cabang untuk segera
menerbitkan surat pengesahan tentang Susunan Pengurus Pimpinan
Komisariat SMP GUSDUR.
3. surat rekomendasi pengesahan dapat dijadikan sebagai surat
pengesahan sementara sampai dengan turunnya surat pengesahan
pimpinan cabang;
4. surat rekomendasi pengesahan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kesalahan.

Wallahumuwafiq illa aqwamith thorieq.

Ditetapkan di : Soko
Pada tanggal : 4 Sya’ban 1444 H
18 Maret 2023 M
Pimpinan Anak Cabang
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Kecamatan Soko

WISNU MAHENDRA M MINANUR ROHMAN

Ketua Sekretaris