Sekretariat : Jl. Raya Simo-Soko No.

HP 085895405914

Nomor : 001/PK/A/7354/XIV/XII/22
Lamp. : 1 Berkas
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yth;
Pimpinan Cabang IPNU Kab. Tuban
di -
Tuban

Assalamu`alaikum warahmatullahi wabarokatuh

Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari

kita mendapat rahmat dari Allah S.W.T., Aamiin.

Menindaklanjuti hasil Rapat Anggota III Pimpinan Komisariat IPNU MA MATHOLIUL

FALAH SIMO yang dilaksanakan pada tanggal 22 Desember 2022, rapat Tim
Formatur pada tanggal 22 Desember 2022 yang telah menghasilkan kepengurusan
lengkap PK. IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMO Masa Khidmat 2022-2023, maka
dengan ini kami mohon kepada Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Kabupaten Tuban untuk menerbitkan Surat Pengesahan tentang Kepengurusan PK.
IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMO
Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :
1. berita acara pemilihan ketua Pimpinan Komisariat IPNU MA MATHOLIUL
FALAH SIMO
2. Surat Keputusan Rapat Anggota XIV tentang pemilihan ketua Pimpinan
Komisariat IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMO berita acara penyusunan
kepengurusan oleh tim formatur Komisariat;
3. susunan pengurus lengkap Pimpinan Komisariat IPNU MA MATHOLIUL FALAH
SIMO
4. Surat Rekomendasi Pengesahan Kepala Sekolah MA MATHOLIUL FALAH
SIMO
5. Surat Rekomendasi Pengesahan Pimpinan Anak Cabang IPNU Kec. Soko.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq

Wassalamu`alaikum warohmatullahi wabarokatuh

Soko, 01 Rabiul akhir 1445 H

16 Oktober 2023 2023 M
Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
MA MATHOLIUL FALAH SIMO

MUHTIZAR ZAMRUD
Ketua M. FAHRUR RIZAL M.
Sekretaris
 BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA PIMPINAN KOMISARIAT
DAN TIM FORMATUR KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA MATHOLIUL FALAH SIMO
MASA KHIDMAT 2022-2023

Pada hari ini Kamis tanggal 10 Oktober 2023 Pukul 10.30 WIB. Telah dilaksanakan pemilihan
ketua Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama MA MATHOLIUL FALAH SIMO dan
Tim Formatur Masa Khidmat 2023-2024 yang bertempat di MA MATHOLIUL FALAH SIMO
dengan melalui tahapan sebagai berikut :
1. Tahap Pencalonan
Pada tahap pencalonan muncul beberapa nama sebagai berikut:
No Nama Alamat Jumlah Suara
1 Nurul Dhuha Ahmad Simo 15
2
3
4
5
Suara Sah : 15 Suara Tidak Sah :- Total Suara : 15
Karena Dari tahap pencalonan ada 1 calon yang memenuhi syarat, yaitu
No Nama Alamat Jumlah Suara
1 Nurul Dhuha Ahmad Simo 15
2
2. Tahap Pemilihan
No Nama Alamat Jumlah Suara
1 Nurul Dhuha Ahmad Simo 15
2
Suara Sah : 15 Suara Tidak Sah :- Total Suara : 15
Dari hasil pemilihan, maka di tetapkan Rekan Nurul Dhuha Ahmad Terpilih sebagai
ketua PK. IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMO Masa Khidmat 2023-2024
3. Pemilihan Tim Formatur
Dalam forum pemilihan Tim Formatur PK IPNU MA TARBIYATUL ISLAM adalah sebagai
berikut :
No Nama Alamat Alamat
1 Nurul Dhuha Ahmad Simo Ketua Terpilih
2 Zidan Rofiatul Ihsan Kendalrejo Ketua Domisioner
3. A. Nurmualif Kendalrejo Anggota
4. M. Ilham Maulana Khamil Simo Anggota
5. Ahmad Antoni Nugroho Simo Anggota
6. Arif Setiawan Simo Anggota
7. Erwien Chandra Maulana Simo Anggota
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Simo
Pada tanggal : 24 Rabiul awal 1445 H
10 Oktober 2023 M
Pukul : 10.30 WIB
PIMPINAN SIDANG
RAPAT ANGGOTA XIV
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA TARBIYATUL ISLAM SOKO

M. KHOIRUL UMAM
M. FAIZIN Sekretaris
Ketua
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 002/Rapat Anggota XIV/IPNU/XII/22
Tentang
MANDATARIS DAN TIM FORMATUR
RAPAT ANGGOTA XIV
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA MATHOLIUL FALAH SIMO
MASA KHIDMAT 2023-2024

Bismillahirrahmanirrahim

Pimpinan Sidang Pleno IV Rapat Anggota XIV Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama MA MATHOLIUL
FALAH SIMO
, setelah :
MENIMBANG : A. Bahwa untuk menjalankan amanat Rapat AnggotaI IPNU MA
MATHOLIUL FALAH SIMO perlu ditetapkan mandataris Rapat
AnggotaI IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMO;
B. Bahwa untuk efektifitas dan efisiensi kinerja mandataris,
dipandang perlu menetapkan tim formatur untuk membantu
mandataris menyusun kepengurusan Pimpinan Komisariat IPNU
MA MATHOLIUL FALAH SIMOmasa khidmat 2023-2024 dalam
surat pengesahan
MENGINGAT : 1. PD (Peraturan Dasar)
2. PRT (Peraturan Rumah Tangga)
MEMPERHATIKAN : Hasil pemilihan ketua Pimpinan Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama MA MATHOLIUL FALAH SIMO masa khidmat 2023-2024
dalam sidang pleno IV Rapat Anggota IPNU MA MATHOLIUL
FALAH SIMO Berita Acara Pemilihan Ketua Sebagaimana
Terlampir.

Maka dengan senantiasa memohon Taufiq, Hidayah dan Ridlo Allah SWT.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : A. Mengesahkan ketua terpilih/mandataris Rapat AnggotaI IPNU MA
MATHOLIUL FALAH SIMO dan Tim Formatur, sebagaimana
terlampir;
B. Mengamanatkan kepada ketua terpilih dan Tim Formatur tersebut
dicantum 1, untuk menyusun Pengurus Harian Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama MA MATHOLIUL FALAH SIMO
masa khidmat 2023-2024;
C. Mengamanatkan kepada pengurus harian terpilih sebagaimana
dicantum 2, untuk melengkapi kepengurusan Pimpinan Komisariat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama MA MATHOLIUL FALAH SIMO
masa khidmat 2023-2024, selambat-lambatya 30 hari sejak
berakhirnya Rapat AnggotaI IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMO;
D. Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan
selesainya tugas yang bersangkutan dan akan ditinjau kembali jika
terdapat kekeliruan.
Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamit Thariq
Ditetapkan di : Simo
Pada tanggal : 24 Rabiul awal 1445 H
10 Oktober 2023 M
Pukul : 10.30 WIB

PIMPINAN SIDANG
RAPAT ANGGOTA XIV
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA TARBIYATUL ISLAM SOKO

M. FAIZIN M. KHOIRUL UMAM

Ketua Sekretaris
Lampiran I Surat Keputusan
Nomor : 001/Rapat Anggota/III/IPNU/X/23
Tentang : Mandataris Dan Tim Formatur Rapat Anggota I Ikatan Pelajar Nahdlatul
Ulama MA MATHOLIUL FALAH SIMO Masa Khidmat 2023-2024

SUSUNAN TIM FORMATUR

RAPAT ANGGOTA
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA MATHOLIUL FALAH SIMO
MASA KHIDMAT 2023-2024

Ketua : Nurul Dhuha Ahmad (Ketua Terpilih)

Anggota : Zidan Rofiatul Ihsan (Ketua Demisioner)

Anggota : A. Nurmualif (Anggota)

Anggota ; M. Ilham Maulana Khamil (Anggota)

Anggota ; Ahmad Antoni Nugroho (Anggota)

Anggota ; Arif Setiawan (Anggota)

Anggota ; Erwien Chandra Maulana (Anggota)

Ditetapkan di : Simo
Pada tanggal : 28 Jumadil Ula 1445 H
10 Oktober 2023 2022 M
Pukul : 10.30 WIB

PIMPINAN SIDANG
RAPAT ANGGOTA XIV
IKATAN PELAJAR
NAHDLATUL ULAMA
MA MATHOLIUL FALAH SIMO

M. KHOIRUL UMAM
M. FAIZIN Sekertaris
Ketua
 Sekretariat : Jl. Raya Sokosari Gang KH. Nurhasyim Soko Tuban
/
BERITA ACARA RAPAT TIM FORMATUR
PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA MATHOLUL FALAH SIMO
MASA KHIDMAT 2023-2024

Bismillahirrahmanirrahim

Pada hari ini Senin tanggal 10 Oktober 2023 bertempat di MA MATHOLIUL FALAH SIMO telah
dilaksanakan rapat tim formatur yang dipimpin oleh Ketua PK. IPNU MA MATHOLIUL FALAH
SIMO terpilih (mandataris rapat anggota) dan diikuti 6 orang anggota tim formatur. Rapat tim
formatur menghasilkan kepengurusan PK. IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMO sebagaimana
terlampir.

Simo, 25 Rabiul awal 1445 H

11 Oktober 2022 M
Tim Formatur Komisariat
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA TARBIYATUL ISLAM SOKO
MASA KHIDMAT 2022-2023

Nurul Dhuha Ahmad Zidan Rofiatul ihsan

Ketua Ketua Domisioner

A. Nurmualif M. Ilham Maulana Khamil

Anggota Anggota

Ahmad Antoni Nugroho Erwien Chandra Maulana

Anggota Anggota

Arif Setiawan
Anggota
 MA TARBIYATUL ISLAM
Sekretariat : Jl. Raya Sokosari Gang KH. Nurhasyim Soko Tuban

SUSUNAN PENGURUS
PIMINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA MATHOLIUL FALAH SIMO
MASA KHIDMAT 2023-2024

Pelindung : Kepala Madrasah

Pembina : Waka Kesiswaan

Ketua : Nurul Dhuha Ahmad

Wakil Ketua I : A. Nurmualif
Wakil Ketua II : M. Ilham Maulana Khamil
Wakil Ketua III :
Wakil Ketua IV :

Sekretaris : Ahmad Antoni Nugroho

Wakil Sekretaris I : Arif Setiawan
Wakil Sekretaris II : M. Ilham Maulana Khamil
Wakil Sekretaris III :
Wakil Sekretaris IV :

Bendahara : Erwien Chandra Maulana

Wakil Bendahara I : M. Maulana Yusuf Arrosyid
Wakil Bendahara II : Mohamad Alfian
 BERITA ACARA RAPAT
PENYUSUNAN PENGURUS PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA MATHOLIUL FALAH SIMO
MASA KHIDMAT 2023 – 2024

Bismillahirrahmanirrahim

Pada hari ini tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di Aula MA
MATHOLIUL FALAH SIMO telah dilaksanakan rapat Pengurus Harian yang dipimpin oleh Ketua PK.
IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMOterpilih (mandataris Rapat Anggota III) dan diikuti 5 orang
anggota Pengurus Harian. Rapat Pengurus Harian menghasilkan personalia Pengurus Pimpinan
Komisariat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama MA Matholiul falah simo . sebagaimana terlampir.

Tuban 4 Jumadil Akhir 1445 H

10 Oktober 2023 M

PENGURUS HARIAN KOMISARIAT

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA MATHOLIUL FALAH SIMO
MASA KHIDMAT 2023 – 2024

MUHTIZAR ZAMRUD M. FAHRUR RIZAL MAULIDIN

Ketua Sekertaris

UHTUNA JAUHAR SANDY NAZRIL ELFATIH

Wakil Ketua Wakil Sekertaris

AHSANU ALIMUDDIN ADI MU’AMAR RIZQI

Bendahara Wakil Bendahara
LAMPIRAN BERITA ACARA PENGURUS HARIAN

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MA MATHOLUL FALAH SIMO
MASA KHIDMAT 2023 – 2024

1.Departemen-Departemen :
A. Departemen Organisasi
Koordinator : Martin Al Faris
Anggota : Muhammad Satria Samudra
Anggota : Iman
Reyga arda pratama

B.Departemen Kaderisasi
Koordinator : Nurul Huda
Anggota : Viki Haruniawan Saputra
: M. Edi Masnun
M fajar ade riyadi
C.Departemen Olahraga, Seni dan Budaya
Koordinator : Tdlaqsma Uhlil Albab
Anggota : M. Mahdi Hamdani
: M. Rafli Sanjaya
: Niko Valerian
M Abduh Ap Authof
D.Departemen Dakwah
Koordinator : Veri Andrian
Anggota : Farid hidayat
Anggota : Muhamad Ferdi Yantama
Ahmad Ali Masykur

2.Lembaga-Lembaga :
A. Lembaga Corp Brigade Pembangunan (CBP)
Komandan : A. Rifqi Ardiansyah
Wakil Komandan : Abd. Haris Maulana
Divisi Administrasi : Mujib Ihsan
Angggota : Vito Ardiansyah
Syahrul Adi Wijaya

B. Lembaga Pers dan Jurnalistik (LP&J)

Direktur : Amirul Hikam
Sekretaris : Ahmad Dwi Sahputra
Angggota : Ahmad Rifa'i
: Ahmad Bashori Rohman

C. Lembaga Student Crisis Centre (SCC)

Direktur : Farel Adi Saputra
Sekretaris : Ahmad Faliqul Isbah
Angggota : Subaker
: I Gede Ari Agung Saputra

D. Lembaga Ekonomi, Koperasi dan Kewirausahaan

Direktur : M. Fahrur Riza
Sekretaris : Didin Susanto

Angggota : Viki Vebrian

: Ananda Yoga Pratama
:
 :

MADRASAH ALIYAH
MATHOLIUL FALAH SIMO
Alamat : Desa Simo Kecamatan SOKO Kabupaten TUBAN
Jl. Raya Simo- Soko Tuban 62372 Telp. (0356) 811627 Jawa Timur

Nomor : 10.012/MA/X/2023
Lampiran :-
Hal : REKOMENDASI

Kepada yang terhormat,

Ketua PC. IPNU Tuban
Di –
Tuban

Menunjuk surat Tim Formatur PK. IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMO Kecamatan

Soko Kabupaten Tuban, tertanggal 10 Oktober 2023 perihal Permohonan

Rekomendasi penerbitan Surat Pengesahan Susunan Pengurus PK. IPNU MA

MATHOLIUL FALAH SIMO Sokosari Soko Tuban kepada PC. IPNU Tuban.

Setelah Kami pelajari seperlunya, dengan ini Kami mendukung/setuju dengan

susunan pengurus yang ada, dan Kami merekomendasikan kepada PK. IPNU MA

MATHOLIUL FALAH SIMO untuk mendapatkan Surat Pengesahan dari PC. IPNU

Tuban, dengan pertimbangan bahwa PK. IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMO

membutuhkan Surat Pengesahan sebagai landasan dalam menjalankan roda

organisasi.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala MA MATHOLIUL FALAH SIMO

Drs MAKMUR SANAWI

 Sekretariat :Jl. Raya Mentoro MWC NU, Soko-Tuban No. Hp. 085859876332

SURAT REKOMENDASI PENGESAHAN

Nomor : 004/PAC/SRP/IX/7354/X/23

Tentang
SUSUNAN PENGURUS PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA MA SIMO
KECAMATAN SOKO MASA KHIDMAT 2023 - 2024

Bissmillahorrohmanirrohim,
Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Soko, setelah:

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk menjamin adanya keberlangsungan organisasi,

diperlukan kepengurusan yang solid, berkapasitas tinggi dan
memiliki legitimasi yang kuat dalam menjalankan tugas-tugas
organisasi;
2. bahwa agar kepengurusan PK IPNU MA MATHOLIUL FALAH
SIMO Kec. Soko yang telah tersusun memiliki legitimasi yang
kuat, maka perlu dilegalisasi dengan surat Pengesahan
Pimpinan Cabang;
3. bahwa untuk mendapat surat Pengesahan Pimpinan Cabang,
perlu diterbitkan Surat Rekomendasi Pengesahan.
MENGINGAT : 1. PD (PeraturanDasar) IPNU
2. PRT (Peraturan Rumah Tangga) IPNU
MEMPERHATIKAN : Permohonan Pengesahan PK IPNU MA SOKO Kec. Soko dengan
nomor: 002/PK/A/III/7354/X/23 Tanggal 12 Oktober 2023

Makadengansenantiasamemohon Taufiq, Hidayah dan Ridlo Allah SWT.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : 1. Merekomendasikan Susunan Pengurus Pimpinan Komisariat

IPNU MA MATHOLIUL FALAH SIMO Kec. Soko sebagaimana
terlampir;
2. Mengharap dengan hormat kepada Pimpinan Cabang untuk
segera menerbitkan surat pengesahan tentang Susunan
Pengurus Pimpinan Komisariat IPNU MA MATHOLIUL FALAH
SIMO.
3. Surat rekomendasi pengesahan dapat dijadikan sebagai surat
pengesahan sementara sampai dengan turunnya surat
pengesahan pimpinan cabang.
4. Surat rekomendasi pengesahan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan akan ditinjau kembali apabila terdapat kesalahan.

Wallahumuwafiqillaaqwamiththorieq.

Di tetapkan : Soko
Pada tanggal : 17 oktober 2023

Pimpinan Anak Cabang

Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Kecamatan Soko

M. MINANUR ROHMAN M. ARIYA VIKY ARINDY

Ketua Sekretaris