FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI ALAT BULAN JANUARI

PUSKESMAS KELING I
POLI EVALUASI RTL TL
No. ITEM R.TINDAKAN R. R. KES GIGI R.
DAN GAWAT PERSALINAN DAN MULUT LABORAT
DARURAT
Tidak ada wadah plastik untuk Menyarankan agar Belum
menampung alat yang direndam dengan menggunakan dilaksanakan
1 Menggunakan wadah plastik v V V V klorin larutan kiorin

Semua poll sudah mendesinfeksi alat Mempertahankan kinerja Sesual

dengan larutan klorin karena kesadaran rencana,
Alat direndam larutan klorin dari petugas evaluasi bulan
2 V V V V
selama 10 menit selanjutnya

Semua ruang sudeh mencuci alat dengan Marmpertahankan kinerja Sesual

alr dan sabun rencana,
3. Dicuci dengan air dan sabun V V V V evaluasi bulan
selanjutnya

Semua ruang sudah mensterilisasi alat di Mempertahankan kinerja Sesuai

dalam sterilisator rencana,
.4. Alat disterilkan dalam V V V V evaluasi bulan
steriliasi
selanjutnya

Semua ruang sudah meletakkan alat yang Mempertahankan kinerja Sesual

Alat yang sudah disterilisasi steril di wadah yang kering rencana,
5 disimpan dalam wadah V .V V V evaluasi bulan
kering selanjutnya
Mengetahui, Koordinator PPI
Kepala Puskesmas Keling I Puskesmas Keling I

dr dr. Moch Budi

 FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI ALAT BULAN FEBRUARI 2023

PUSKESMAS KELING I
POLI EVALUASI RTL TL
No. ITEM R.TINDAKAN R. R. KES GIGI R.
DAN GAWAT PERSALINAN DAN MULUT LABORAT
DARURAT
Tidak ada wadah plastik untuk Menyarankan agar Belum
menampung alat yang direndam dengan menggunakan dilaksanakan
1 Menggunakan wadah plastik v V V V klorin larutan kiorin

Semua poll sudah mendesinfeksi alat Mempertahankan kinerja Sesual

dengan larutan klorin karena kesadaran rencana,
Alat direndam larutan klorin dari petugas evaluasi bulan
2 V V V V
selama 10 menit selanjutnya

Semua ruang sudeh mencuci alat dengan Marmpertahankan kinerja Sesual

alr dan sabun rencana,
3. Dicuci dengan air dan sabun V V V V evaluasi bulan
selanjutnya

Semua ruang sudah mensterilisasi alat di Mempertahankan kinerja Sesuai

dalam sterilisator rencana,
.4. Alat disterilkan dalam V V V V evaluasi bulan
steriliasi
selanjutnya

Semua ruang sudah meletakkan alat yang Mempertahankan kinerja Sesual

Alat yang sudah disterilisasi steril di wadah yang kering rencana,
5 disimpan dalam wadah V .V V V evaluasi bulan
kering selanjutnya
Mengetahui, Koordinator PPI
Kepala Puskesmas Keling I Puskesmas Keling I

dr Murtono dr. Moch Budi Setiawan

 FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI ALAT BULAN MARET

PUSKESMAS KELING I
POLI EVALUASI RTL TL
No. ITEM R.TINDAKAN R. R. KES GIGI R.
DAN GAWAT PERSALINAN DAN MULUT LABORAT
DARURAT
Tidak ada wadah plastik untuk Menyarankan agar Belum
menampung alat yang direndam dengan menggunakan dilaksanakan
1 Menggunakan wadah plastik v V V V klorin larutan kiorin

Semua poll sudah mendesinfeksi alat Mempertahankan kinerja Sesual

dengan larutan klorin karena kesadaran rencana,
Alat direndam larutan klorin dari petugas evaluasi bulan
2 V V V V
selama 10 menit
selanjutnya

Semua ruang sudeh mencuci alat dengan Marmpertahankan kinerja Sesual

alr dan sabun rencana,
3. Dicuci dengan air dan sabun V V V V evaluasi bulan
selanjutnya

Semua ruang sudah mensterilisasi alat di Mempertahankan kinerja Sesuai

dalam sterilisator rencana,
.4. Alat disterilkan dalam V V V V evaluasi bulan
steriliasi selanjutnya

Semua ruang sudah meletakkan alat yang Mempertahankan kinerja Sesual

Alat yang sudah disterilisasi steril di wadah yang kering rencana,
5 disimpan dalam wadah V .V V V evaluasi bulan
kering selanjutnya
Mengetahui, Koordinator PPI
Kepala Puskesmas Keling I Puskesmas Keling I

dr dr. Moch Budi

 FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI ALAT BULAN APRIL

PUSKESMAS KELING I
POLI EVALUASI RTL TL
No. ITEM R.TINDAKAN R. R. KES GIGI R.
DAN GAWAT PERSALINAN DAN MULUT LABORAT
DARURAT
Tidak ada wadah plastik untuk Menyarankan agar Belum
menampung alat yang direndam dengan menggunakan dilaksanakan
1 Menggunakan wadah plastik v V V V klorin larutan kiorin

Semua poll sudah mendesinfeksi alat Mempertahankan kinerja Sesual

dengan larutan klorin karena kesadaran rencana,
Alat direndam larutan klorin dari petugas evaluasi bulan
2 V V V V
selama 10 menit
selanjutnya

Semua ruang sudeh mencuci alat dengan Marmpertahankan kinerja Sesual

alr dan sabun rencana,
3. Dicuci dengan air dan sabun V V V V evaluasi bulan
selanjutnya

Semua ruang sudah mensterilisasi alat di Mempertahankan kinerja Sesuai

dalam sterilisator rencana,
.4. Alat disterilkan dalam V V V V evaluasi bulan
steriliasi selanjutnya

Semua ruang sudah meletakkan alat yang Mempertahankan kinerja Sesual

Alat yang sudah disterilisasi steril di wadah yang kering rencana,
5 disimpan dalam wadah V .V V V evaluasi bulan
kering selanjutnya
Mengetahui, Koordinator PPI
Kepala Puskesmas Keling I Puskesmas Keling I

dr dr. Moch Budi

 FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI ALAT BULAN MEI

PUSKESMAS KELING I
POLI EVALUASI RTL TL
No. ITEM R.TINDAKAN R. R. KES GIGI R.
DAN GAWAT PERSALINAN DAN MULUT LABORAT
DARURAT
Tidak ada wadah plastik untuk Menyarankan agar Belum
menampung alat yang direndam dengan menggunakan dilaksanakan
1 Menggunakan wadah plastik v V V V klorin larutan kiorin

Semua poll sudah mendesinfeksi alat Mempertahankan kinerja Sesual

dengan larutan klorin karena kesadaran rencana,
Alat direndam larutan klorin dari petugas evaluasi bulan
2 V V V V
selama 10 menit
selanjutnya

Semua ruang sudeh mencuci alat dengan Marmpertahankan kinerja Sesual

alr dan sabun rencana,
3. Dicuci dengan air dan sabun V V V V evaluasi bulan
selanjutnya

Semua ruang sudah mensterilisasi alat di Mempertahankan kinerja Sesuai

dalam sterilisator rencana,
.4. Alat disterilkan dalam V V V V evaluasi bulan
steriliasi selanjutnya

Semua ruang sudah meletakkan alat yang Mempertahankan kinerja Sesual

Alat yang sudah disterilisasi steril di wadah yang kering rencana,
5 disimpan dalam wadah V .V V V evaluasi bulan
kering selanjutnya
Mengetahui, Koordinator PPI
Kepala Puskesmas Keling I Puskesmas Keling I

dr dr. Moch Budi

 FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI ALAT BULAN JUNI 2023

PUSKESMAS KELING I
POLI EVALUASI RTL TL
No. ITEM R.TINDAKAN R. R. KES GIGI R.
DAN GAWAT PERSALINAN DAN MULUT LABORAT
DARURAT
Tidak ada wadah plastik untuk Menyarankan agar Belum
menampung alat yang direndam dengan menggunakan dilaksanakan
1 Menggunakan wadah plastik v V V V klorin larutan kiorin

Semua poll sudah mendesinfeksi alat Mempertahankan kinerja Sesual

dengan larutan klorin karena kesadaran rencana,
Alat direndam larutan klorin dari petugas evaluasi bulan
2 V V V V
selama 10 menit
selanjutnya

Semua ruang sudeh mencuci alat dengan Marmpertahankan kinerja Sesual

alr dan sabun rencana,
3. Dicuci dengan air dan sabun V V V V evaluasi bulan
selanjutnya

Semua ruang sudah mensterilisasi alat di Mempertahankan kinerja Sesuai

dalam sterilisator rencana,
.4. Alat disterilkan dalam V V V V evaluasi bulan
steriliasi selanjutnya

Semua ruang sudah meletakkan alat yang Mempertahankan kinerja Sesual

Alat yang sudah disterilisasi steril di wadah yang kering rencana,
5 disimpan dalam wadah V .V V V evaluasi bulan
kering selanjutnya
Mengetahui, Koordinator PPI
Kepala Puskesmas Keling I Puskesmas Keling I

dr Murtono dr. Moch Budi Setiawan

 FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI ALAT BULAN JULI 2023

PUSKESMAS KELING I
POLI EVALUASI RTL TL
No. ITEM R.TINDAKAN R. R. KES GIGI R.
DAN GAWAT PERSALINAN DAN MULUT LABORAT
DARURAT
Tidak ada wadah plastik untuk Menyarankan agar Belum
menampung alat yang direndam dengan menggunakan dilaksanakan
1 Menggunakan wadah plastik v V V V klorin larutan kiorin

Semua poll sudah mendesinfeksi alat Mempertahankan kinerja Sesual

dengan larutan klorin karena kesadaran rencana,
Alat direndam larutan klorin dari petugas evaluasi bulan
2 V V V V
selama 10 menit
selanjutnya

Semua ruang sudeh mencuci alat dengan Marmpertahankan kinerja Sesual

alr dan sabun rencana,
3. Dicuci dengan air dan sabun V V V V evaluasi bulan
selanjutnya

Semua ruang sudah mensterilisasi alat di Mempertahankan kinerja Sesuai

dalam sterilisator rencana,
.4. Alat disterilkan dalam V V V V evaluasi bulan
steriliasi selanjutnya

Semua ruang sudah meletakkan alat yang Mempertahankan kinerja Sesual

Alat yang sudah disterilisasi steril di wadah yang kering rencana,
5 disimpan dalam wadah V .V V V evaluasi bulan
kering selanjutnya
Mengetahui, Koordinator PPI
Kepala Puskesmas Keling I Puskesmas Keling I

dr dr. Moch Budi

 FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI ALAT BULAN AGUSTUS 2023

PUSKESMAS KELING I
POLI EVALUASI RTL TL
No. ITEM R.TINDAKAN R. R. KES GIGI R.
DAN GAWAT PERSALINAN DAN MULUT LABORAT
DARURAT
Tidak ada wadah plastik untuk Menyarankan agar Belum
menampung alat yang direndam dengan menggunakan dilaksanakan
1 Menggunakan wadah plastik v V V V klorin larutan kiorin

Semua poll sudah mendesinfeksi alat Mempertahankan kinerja Sesual

dengan larutan klorin karena kesadaran rencana,
Alat direndam larutan klorin dari petugas evaluasi bulan
2 V V V V
selama 10 menit
selanjutnya

Semua ruang sudeh mencuci alat dengan Marmpertahankan kinerja Sesual

alr dan sabun rencana,
3. Dicuci dengan air dan sabun V V V V evaluasi bulan
selanjutnya

Semua ruang sudah mensterilisasi alat di Mempertahankan kinerja Sesuai

dalam sterilisator rencana,
.4. Alat disterilkan dalam V V V V evaluasi bulan
steriliasi selanjutnya

Semua ruang sudah meletakkan alat yang Mempertahankan kinerja Sesual

Alat yang sudah disterilisasi steril di wadah yang kering rencana,
5 disimpan dalam wadah V .V V V evaluasi bulan
kering selanjutnya
Mengetahui, Koordinator PPI
Kepala Puskesmas Keling I Puskesmas Keling I

dr dr. Moch Budi