BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.48L9 KAB. MUSI RAWAS KEL.MEGANG SAKTI I

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 369 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI I

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI I

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI I

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.66PL KAB. MUSI RAWAS KEL.SUMBER REJO

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 406 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN SUMBER REJO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN SUMBER REJO

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN SUMBER REJO

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.6RQF KAB. MUSI RAWAS KEL.CAMPUR SARI

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 451 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN CAMPUR SARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN CAMPUR SARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN CAMPUR SARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.7JXL KAB. MUSI RAWAS KEL.REJO SARI

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 270 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN REJO SARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN REJO SARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN REJO SARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.DVGX KAB. MUSI RAWAS KEL.MUARA MEGANG I

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 135 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MUARA MEGANG I

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MUARA MEGANG I

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MUARA MEGANG I

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.E7JG KAB. MUSI RAWAS KEL.WONOSARI

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 257 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN WONOSARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN WONOSARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN WONOSARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.F8PX KAB. MUSI RAWAS KEL.PAGAR AYU

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 320 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN PAGAR AYU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN PAGAR AYU

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN PAGAR AYU

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.FLPY KAB. MUSI RAWAS KEL.MEGANG SAKTI III

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 494 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI III

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI III

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI III

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.H8T3 KAB. MUSI RAWAS KEL.KARYA MULIA

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 195 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN KARYA MULIA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN KARYA MULIA

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN KARYA MULIA

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.H9G8 KAB. MUSI RAWAS KEL.MEGANG SAKTI IV

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 269 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI IV

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI IV

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI IV

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.L97V KAB. MUSI RAWAS KEL.MULYO SARI

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 291 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MULYO SARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MULYO SARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MULYO SARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.LU93 KAB. MUSI RAWAS KEL.JAJARAN BARU II

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 373 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN JAJARAN BARU II

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN JAJARAN BARU II

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN JAJARAN BARU II

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.MJJ9 KAB. MUSI RAWAS KEL.MEGANG SAKTI V

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 486 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI V

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI V

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI V

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.MNF6 KAB. MUSI RAWAS KEL.MARGA PUSPITA

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 239 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MARGA PUSPITA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MARGA PUSPITA

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MARGA PUSPITA

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.NYG4 KAB. MUSI RAWAS KEL.TRISAKTI

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 163 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN TRISAKTI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN TRISAKTI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN TRISAKTI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.P8LN KAB. MUSI RAWAS KEL.MEKAR SARI

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 309 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEKAR SARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEKAR SARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEKAR SARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.QHGN KAB. MUSI RAWAS KEL.TALANG UBI

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 123 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN TALANG UBI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN TALANG UBI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN TALANG UBI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.QVUB KAB. MUSI RAWAS KEL.MUARA MEGANG

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 302 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MUARA MEGANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MUARA MEGANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MUARA MEGANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.RDPN KAB. MUSI RAWAS KEL.JAJARAN BARU

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 462 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN JAJARAN BARU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN JAJARAN BARU

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN JAJARAN BARU

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.T848 KAB. MUSI RAWAS KEL.MEGANG SAKTI II

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 292 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI II

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI II

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN MEGANG SAKTI II

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

BAST NO. KOTA / KAB KEC.MEGANG SAKTI

PBP4.0930.X3BC KAB. MUSI RAWAS KEL.TEGAL SARI

Berita Acara Serah Terima (BAST)

Paket Bantuan Beras
Penerima Bantuan Pangan - CBP 2023
Periode: Oktober 2023
Sebanyak 405 Paket Bantuan Beras @10Kg.

Paket Bantuan Beras diterima untuk disalurkan kepada

Penerima Bantuan Pangan (PBP) terlampir dibantu oleh
aparat setempat.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, Yang Menyerahkan,
Aparat Setempat* PT. Dosni Roha Logistik

(Nama Jelas, TTD & Stempel**) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN TEGAL SARI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023
PERIODE : Oktober 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Bantuan Beras Penerima Bantuan Pangan (PBP) dalam
Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional dengan jumlah barang sebanyak ......
Paket Bantuan Beras @10Kg, dan akan menyalurkan paket tersebut kepada Penerima Bantuan Pangan (PBP)
pengganti yang memenuhi syarat dengan perincian sebagai berikut:

No Nama PBP yang Alamat Nama PBP Alamat

tidak ditemukan Pengganti

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui**, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) Aparat Setempat*

Keterangan:
*Aparat Setempat adalah pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau Perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
**Dapat ditandatangani setelah penyaluran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN TEGAL SARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan
dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kondisi baik sebagai
berikut:

No Nama PBP yang PBP Pengganti Sebab Penggantian* TTD

tidak ditemukan Nama Alamat Pengganti

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi meninggal dunia, pindah domisili, dicatat lebih dari 1 (satu) kali, tidak ditemukan alamatnya, tidak ditemukan
pada alamat yang terdata, dan/atau telah mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP)
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki
 PROVINSI SUMATERA SELATAN
KAB. KAB. MUSI RAWAS, KEC. MEGANG SAKTI
KELURAHAN TEGAL SARI

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN
PERIODE : Oktober 2023

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang ditunjuk oleh aparat setempat
menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah kami telah menerima Paket Bantuan Beras @10Kg dengan kualitas baik
sebagai berikut:

No Nama PBP yang Perwakilan PBP Sebab Diwakilkan* TTD

berhalangan hadir Nama Alamat Perwakilan

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Musi Rawas, ................... 2023

Mengetahui, PT. Dosni Roha Logistik
Aparat Setempat**

(Nama Jelas, TTD & Stempel***) (Nama Jelas, TTD & Stempel)

Keterangan:
*Diisi sakit, berhalangan hadir, tidak di tempat, sedang bekerja dll.
**Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau aparat Kelurahan/Desa atau perwakilan
penerima bantuan pangan sasaran
***Stempel bagi yang memiliki

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)