Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN MEGANG SAKTI


DESA MEGANG SAKTI III
SURAT KETERANGAN TIDAK TERDAFTAR BPJS KESEHATAN
Nomor : 460/ /MS-III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Megang Sakti III Kecamatan Megang
Sakti Kabupaten Musi Rawas dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : PARYONO

NIK : 1605120303730002

Tempat, Tanggal Lahir : Tugumulyo, 03-03-1973

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Dusun III Rt. 016 Desa Megang Sakti III

Kecamatan Megang Sakti Kab.Musi Rawas.

Nama tersebut diatas adalah benar warga atau penduduk Desa Megang sakti III
Kecamatan Megang Sakti Kabupaten Musi Rawas dan diterangkan bahwa yang bersangkutan
benar-benar Belum Terdaftar di DTKS (Data Terpadu Kesejahteraan Sosial) dan belum
terjamin di BPJS Kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : MEGANG SAKTI III


PADA TANGGAL : 11 DESEMBER 2023
KEPALA DESA MEGANG SAKTI III

BASORI
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN MEGANG SAKTI
DESA MEGANG SAKTI III
Alamat : Simpang 4 Dangku Megang Sakti III Kecamatan Megang Sakti Kabupaten Musi Rawas Provinsi Sumatera Selatan 31657

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 470 / /MS-III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Megang Sakti III Kecamatan Megang
Sakti Kabupaten Musi Rawas dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : PARYONO

NIK : 1605120303730002

Tempat, Tanggal Lahir : Tugumulyo, 03-03-1973

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Dusun III Rt. 016 Desa Megang Sakti III

Kecamatan Megang Sakti Kab.Musi Rawas.

Bahwa nama Kepala Keluarga tersebut diatas benar-benar warga atau penduduk Desa
Megang Sakti III Kecamatan Megang Sakti Kabupaten Musi Rawas yang selama ini tinggal dan
menetap pada alamat tersebut di atas, dan benar bahwa yang bersangkutan merupakan Warga
Tidak Mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : MEGANG SAKTI III


PADA TANGGAL : 11 DESEMBER 2023
KEPALA DESA MEGANG SAKTI III

BASORI

Anda mungkin juga menyukai