SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ESTU UNGGUL PRAKOSO
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Cilacap, 03-03-1982
4. Pendidikan Terakhir : S1 (Sarjana)
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
6. Alamat Tempat Tinggal : Dusun III Desa Megang Sakti III,
Kecamatan Megang Sakti, Kabupaten Musi
Rawas, Sumatra Selatan.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan Kasi Pelayanan Desa Megang Sakti III Kecamatan Megang Sakti Kabupaten
Musi Rawas.

Megang Sakti III, 08 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

ESTU UNGGUL PRAKOSO

MENGETAHUI
KEPALA DESA MEGANG SAKTI III

BASORI
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
KECAMATAN MEGANG SAKTI
DESA MEGANG SAKTI III
Alamat : Jalan Poros Megang Sakti III Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31657

KARTU PESERTA SELEKSI

PERANGKAT DESA BARU
TAHUN 2023

NOMOR PESERTA : ............................................................

NAMA LENGKAP : ............................................................
ALAMAT LENGKAP : ............................................................
DESA : ............................................................
KECAMATAN : ............................................................
KABUPATEN : ............................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : ............................................................

JABATAN YANG DILAMAR : ............................................................

HARI / TANGGAL : ............................................................

TEMPAT : ............................................................
WAKTU : ............................................................

Kepala Desa Megang Sakti III

BASORI
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA MEGANG SAKTI III
KECAMATAN MEGANG SAKTI KABUPATEN MUSI RAWAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ESTU UNGGUL PRAKOSO
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Cilacap, 03-03-1982
4. Pendidikan Terakhir : S1 (Sarjana)
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
6. Alamat Tempat Tinggal : Dusun III Desa Megang Sakti III,
Kecamatan Megang Sakti, Kabupaten Musi
Rawas, Sumatra Selatan.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Bersedia dicalonkan menjadi perangkat Desa Megang Sakti III
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan Kasi Pelayanan Desa Megang Sakti III Kecamatan Megang Sakti Kabupaten
Musi Rawas.

Megang Sakti III,

Yang Membuat Pernyataan,

ESTU UNGGUL PRAKOSO

MENGETAHUI
KEPALA DESA MEGANG SAKTI III

BASORI
 SURAT PERNYATAAN
SETIA TERHADAP PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ESTU UNGGUL PRAKOSO
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Cilacap, 03-03-1982
4. Pendidikan Terakhir : S1 (Sarjana)
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
6. Alamat Tempat Tinggal : Dusun III Desa Megang Sakti III,
Kecamatan Megang Sakti, Kabupaten Musi
Rawas, Sumatra Selatan.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Setia terhadap Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan Kasi Pelayanan Desa Megang Sakti III Kecamatan Megang Sakti Kabupaten
Musi Rawas.

Megang Sakti III,

Yang Membuat Pernyataan,

ESTU UNGGUL PRAKOSO

MENGETAHUI
KEPALA DESA MEGANG SAKTI III

BASORI
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK TIDAK TERLIBAT NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RIO CANDRA PRATAMA
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Megang Sakti, 23-05-1995
4. Pendidikan Terakhir : S1 (Sarjana)
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Alamat Tempat Tinggal : Dusun II Desa Megang Sakti III,
Kecamatan Megang Sakti, Kabupaten Musi
Rawas, Sumatra Selatan.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk tidak terlibat dengan Narkoba.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan Kasi Pemerintahan Desa Megang Sakti III Kecamatan Megang Sakti Kabupaten
Musi Rawas.

Megang Sakti III, Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

RIO CANDRA PRATAMA

MENGETAHUI
KEPALA DESA MEGANG SAKTI III

BASORI
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KE ABSAHAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

7. Nama : RIO CANDRA PRATAMA
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Megang Sakti, 23-05-1995
10. Pendidikan Terakhir : S1 (Sarjana)
11. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
12. Alamat Tempat Tinggal : Dusun II Desa Megang Sakti III,
Kecamatan Megang Sakti, Kabupaten Musi
Rawas, Sumatra Selatan.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
3. Kebenaran dan ke Absahan Persyaratan Administrasi.
4. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan Kasi Pemerintahan Desa Megang Sakti III Kecamatan Megang Sakti Kabupaten
Musi Rawas.

Megang Sakti III, Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

ESTU UNGGUL PRAKOSO

MENGETAHUI
KEPALA DESA MEGANG SAKTI III

BASORI