BIDAN NY.MERY.

OMPUSUNGGU

IZIN PRAKTEK NO.30 /446/005 / SIP / DKK/ VI /2009

KAMPUNG AGAS.KEL SEI HARAPAN SEKUPANG

NO HP 0822-8440-4271 KOTA BATAM ( KEPULAUAN RIAU )

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO …../SM/…………/20…….
Nama bayi : ……………………………..
BIDAN NY.MERY.OMPUSUNGGU

IZIN PRAKTEK NO.30 /446/005 / SIP / DKK/ VI /2009

KAMPUNG AGAS.KEL SEI HARAPAN SEKUPANG

NO HP 0822-8440-4271 KOTA BATAM ( KEPULAUAN RIAU )

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO …../SM/…………/20…….
Nama bayi : ……………………………..
Jenis kelamin : ……………………………. Anak ke :,………..
Lahir bayi : Pukul :,………..

Berat Badan : …………….gr

Panjang :………………Cm
Nama Orangtua :Ibu:Ny………………………………………………………………….
:Ayah:Tn……………………………………………………………….
Agama :………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah:……………………………………………………………………………….
ALamat :……………………………………………………………………………….

BATAM:
PERHATIAN!!!
Surat keterangan ini harus lapor ke kelurahan
NY.MERY.OMPUSUNGGU
Paling lama 14 Hari sesudah kelahiran BIDALahir
bayi : Pukul :,………..

Berat Badan : …………….gr

Panjang :………………Cm
Nama Orangtua :Ibu:Ny………………………………………………………………….
:Ayah:Tn……………………………………………………………….
Agama :………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah:……………………………………………………………………………….
ALamat :……………………………………………………………………………….

BATAM:

PERHATIAN!!!
Surat keterangan ini harus lapor ke kelurahan
NY.MERY.OMPUSUNGGU
Paling lama 14 Hari sesudah kelahiran BIDAN