000°060°2ZT €T8°Z leq0L 000°@28°ZS vETT Aedoy - 13410 000°09S°22 690 G4 49410 - 903 000°08Z'TE 99€ poo gqesy - Asantjag auljuo O000°@TL VE L8E poojog - Asantjag au 000°9TZ'07 Lsv ysed - yse paya}jo9 je10L suolzesuedl Jo Jaquinn poyjaiy) juawAed ODOIAVIN - ZZ0Z YASINZAON VSVIN NVIVAIN3d WLOLPEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA BADAN PAJAK DAN RETRIBUS! DAERAH JALAN ABDUL MUIS NO. 66 Telp. 3865580-85 Fax, 3865788 JAKARTA 10160 SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada (SPTFD) yin Bapenda Javarta Suawan PAJAK RESTORAN aa Masa Pajak souk . : Tahun Pajak : 202: 7 i Pembetulan ke [_] Jakarta Perhatia 1. Hatep dis dalam rangiaa 2 dan avis dengan hun GETAK 2. Ber nomor page Kotak Llyang ersedia unk jawabsn yang dberican, 8. Selelan dist don dtandsiangan, harp duerahkan Kemal kepada Unt Polek den Retibus|Oaeran diana Watt Peja trata, paling lambaltanggal 20 buen bering 4._Keteriambatan Penyerahan SPTPD, dikenakan sanksi sesual ketentuan yang berlaku. |. Identitas Wajib Pajak : a, Nama Wajid Pajak : ..J4509._ wahono b. Alamat 2 JL Mangua sar koro NO: BOA a RT 009. Rwy 9 Kode Pos ./23!2. c. NPWPO 28.303. 03.0" oon d. NOPD 2 Tigg. 34: 08-03. 092 e. Nama Objek/Usaha Madeoco os 5 Wuieag 4. Alamat Goraaria Gty Mail Ut Le” np. WW. 4.04 3k Wuiton” Ieondiar | Diisi Oleh Pengusaha Restoran: a. Klasifikasi Usaha [2] 1. Restoran, 4. Cepat Saji/Fast Food. 2. Kafe. 5. Jasa BogalKatering 3. Kantin/KafetariafWarung Makan, 6. ssc b._Pendapatan dari Makanan Dan Minuman Rp 172.090 000 ._ Pendapatan dari Service Charge Rp dd. Pendapatan Lain-lain Rp e._Dasar Pengenaan Pajak (DP) Rp 332.090 wo f,_Pajak Terutang (40 %XDPP) Ro, 7-109. 000. Q._ Pajak Yang Telah Dibayer. Rp hh. Pajsk Kurang Atau Lebin Bayar Rp i. Pajak Restoran kurang dibayar dilunasi fanggal___- (ee-mm-yy) Il Data Pendukung : Lampiran *) a), Surat Setoran Pajak Daerah (SPO) RdalTidak ada b). Rekapitulasi Penjualan/Omzet Ada/Tidak ada ©). Rekapitulasi Penggunaan Boni/Bill ‘AdalTidak ada 2d). si Ada/Tidak ada Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarn wa dan apabila terdapat ketidak benaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya berse: cia dixenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang beriak. Jakarta, ee Diterima oleh Petugas, W/Penanggung Pajakikuasa, tanggal 7 Me Nama jelas/Cap/Stempel 7 *). Corel yang tidak pena Keterangan Lembar 1 Unit Pelayanan Pajak dan Retribusi Daerah 2 Wajid PajakPEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA BADAN PAJAK DAN RETRIBUS! DAERAH JALAN ABDUL MUIS NO. 66 Telp. 3865580 ~85 Fax. 3865788 JAKARTA 10160 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH (SSPD) 1. Nama Wajib Pajak 5 eee 2. Alamat 2 TE Manguafor oro wo. 308 RT 99. RW 907. Kode Pos . 10310... 3. NPWPD 2.22, 3:93. 03:0. 0003, 4. NOPD Pert. Gt. cont 5. Jenis Pajak 1 P64 (Restoran) 6. Nama Objek Pajak med ocoes : 7. Alamat Objek Pajak Gonseria ty tau G- Le wo. W. C0F 8. Masa Pajak OVO b EE cc cesssetusnssseceeeeeuee 9. Tahun Pajsk 2922. 10. Setoran (beri tanda ¥ pada salah satu kotak dibawah ini ) OC masa + Bulan: ..Wawemboer Tahun : 2022, SkPO 2 No. CO skeoKs No. ‘SKPDKBT No. D steo No. 11, Besar Setoran : No. URAIAN BESAR SETORAN 1. | Soran By CPestoran) Mam Nov 2022 Rp 17-209: 00D Ro Rp Ro Jumiah Setoran Rp 13-299: 000 Terbilang Jakarta, Ruang untuk teraan mesin Diterima oleh Kas Register Petugas Penyetor, Tanggal : cap Tanda tangan Nama jelas C. Nama/Cap/Stempel PEMBAVAIAN SAIL ILA ADA TERAAN MESIN KAS REGISTER Lembar 1 Wai Pajak 2 Badan Pajak dan Retibuti Daerah 3 PxD Bank