PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, BADAN PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH JALAN ABDUL MUIS NO. 66 Telp. 3865580 ~ 85 Fax, 3865768 JAKARTA 10160, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Kepada (SPTPO ) vn tea PAJAK RESTORAN ‘Masa Pajak Tahun Pajak ai Pembetulan ke eoeeeal Perhatian : 1. Horap disi dalam ranakan 2 dan ditulis dengan huruf CETAK, 2. Ber nomor pada kotak [_]yang tersedia uniuk jawaban yang dierikan. 3. Setelah dist dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Unit Pajak dan Retribusi Daerah dimana Wait Pajak terdaftar, paling lambat tanggal 20 bulan benikutnya, | 4. Keterlambatan Penyerahan SPTPD, dikenakan sanksi sesual kelentuan yang berlaku. |. Identitas Wajib Pajak a. Nama Wajid Pajak b. Alamat RT RW Kode Pos c. NPWPD coven d. NOPD e. Nama ObjeWUsaha | Alamat |ll_Diisi Oleh Pengusaha Restoran : a. Klasifikasi Usaha: ] 4, Restoran 4, Cepat Saji/Fast Food. 2. Kafe 5. Jasa Boga/Katering — 3. Kantin/KafetariaWarung Makan, 6. sss |b. Pendapatan dan Makanan Dan Rp c._Pendapatan dan Service Charge Rp ¢._Pendapatan Lain-ain [Rp .__Dasar Pengenaan Pajak ( OPP ) [Rp 1 Pajak Teru (40 %X OPP) Rp [9-_ Pajak Yang Telah Dibayar. Rp h._Pajak Kurang Atau Lebih Bayar. Rp Pajak Restoran kurang dibayar dilunasi tanggal__— emmy I, Data Pendukung : Lampiran *) / a), Surat Setoran Pajak Daerah ( SPD ) ‘AdaiTidak ada bb). Rekapitulasi Penjualan/Omzet, ‘Ada/Tidak ada ). Rekapitulasi Penggunaan Bon/Bil ‘AdalTidak ada Becca AdalTidek ada Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benamya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam ‘memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Daerah yang beriaku. Jakarta, . Diterima oleh Petugas, WP)Penanggung Pajak/Kuasa, tanggal NIP Nama jelas/CapiStempel *). Covet yang tak ports Keterangan Lembar 1 Unit Pelayanan Pajak dan Retribus! Daerah 2 Wajib PajakPEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA BADAN PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH JALAN ABDUL MUIS NO. 66 Telp. 3865580 -85 Fax. 3865788 JAKARTA 10160 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH 1. Nama Wajib Pajak 2. Alamat 3. NPWPD 4. NOPD en 5. Jenis Pajak 6. Nama Objek Pajak 7. Alamat Objek Pajak 8. Masa Pajak 9. Tahun Pajak 10. Setoran ( beri tanda Y pada salah satu Kotak cibawah ini) o 11. Besar Setoran (SPD) RW... “Kode Pos Masa Bulan Tahun : SKPD 2 No. ‘SKPDKB No. ‘SKPDKBT 2 No. STPD No. No. URAIAN BESAR SETORAN _| Re ia Rp Ro Rp Jumlah Setoran Rp Terbitang : T Jakarta, Ruang untuk teraan mesin Diterima oleh : Kas Register Petugas : Penyetor, Tanggal : Cap Tanda tangan Nama jelas ( : ) ces _ Nama/Cap/Stempel FEMAYARAN SAIL BHA ADS ITRAANMESIN KAS REGISTER Wai Pak Lemvar Ba BPR Bank Pon oan Reunbusi Dara