KARTU PRIBADI PESERTA DIDIK

SMP NEGERI 4 KUTASARI

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
2. Tempat, tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
4. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………………………….
5. Anak ke : ……………………………………………………………………………………………………….
6. Jumlah saudara kandung : ……………………………………………………………………………………………………….
7. Jumlah saudara tiri : ……………………………………………………………………………………………………….

B. ORANGTUA
Orang Tua Ayah Ibu Ayah Tiri Ibu Tiri
Nama
Tempat / Tgl Lahir
Agama
Pekerjaan
No. telp

C. KONDISI FISIK / KESEHATAN JASMANI

Keadaan / Kelas VII VIII IX
Tinggi Badan ….. cm ….. cm ….. cm
Berat Badan ….. kg ….. kg ….. kg
Riwayat sakit

D. PILIHAN EKSTRAKURIKULER
VII VIII

E. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

VII VIII IX

F. KETERANGAN LAIN
Kategori / Kelas VII VIII IX
Hobi
Mapel yang disukai
Mapel yang kurang disukai
Mapel sulit
Cita-cita SMA/SMK/MA
Cita-cita pekerjaan
Teman akrab

Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………