CHECKLIS AUDIT INTERNAL

Nama unit yang di audit : Poli Umum

Auditor : 1. Asmawati, S. SiT

2. Kasnidar, A.Md.Keb

3. Irhamni, A.Md.Farm

Waktu pelaksanaan : 8 februari 2023

Tida
No. Daftar Pertanyaan Ya Keterangan
k
Apakah petugas menuliskan dengan lengkap
pada rekam medis pasien :
1. Keluhan pasien
Kurang
1 2. Hasil pemeriksaan 
lengkap
3. Diagnose
4. Terapi
5. Tanda tangan
2
Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang
datang pada register rawat jalan yang lengkap
1. Tanggal
3 2. Nama pasien  ADA
3. No.RM
4. Umur
5. Jenis kelamin
Apakah petugas menuiskan resep dengan benar
dan lengkap pada rekam medis Tapi
1. Nama pasien kurang
2. Umur lengkap
4 
3. Alamat nama
4. Tanggal resep petugas
5. Aturan pakai dan paraf
6. Nama petugas dan tanda tangan
Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada
5  ADA
saat rujukan dengan lengkap
Apakah petugas mencatat pasien yang dirujuk
6  ADA
pada register rujukan dengan lengkap
Apakah diruang poli umum terpampang
1. SOP
7  ADA
2. Daftar invetaris barang
3. Struktur organisasi poli umum
 Total
Tingkat
Kepatuhan
(Complianc
e Rate)

Ketua Tim Audit Auditor

( Mardhiah, SKM ) ( dr. Rahmi Rahmita)