RESUME MEDIS PASIEN

Tanggal Masuk : Tanggal keluar :

Kamar / Bed : Kamar / Bed :
Diagnosa Utama / Akhir :
(Tulis dengan Huruf Kapital)
Diagnosa Sekunder:

Riwayat Alergi :

Keluhan Saat Masuk :

Keadaan Saat Pulang :

Keluhan :
Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah :
Suhu :
Saturasi Oksigen :
Nadi :
Frekuensi pernafasan:
GCS :

Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Swab :

GDS 1 1. Tgl :
2. Tgl :
3. Tgl :

Terapi / Obat Yang Diberikan : Instruksi / Pesan Pulang :

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

SEMBUH Diijinkan Pulang

Membaik Rujuk ke RS
Belum Sembuh Melarikan Diri
Meninggal Pindah Perawatan ke
Pulang Paksa
Alasan :

Tanda Tangan Pasien / Keluarga:

(……………………………………..)
Nama Terang dan Tanda Tangan

.
 Dokter Penanggung Jawab

(……………………………………..)
Nama Terang dan Tanda Tangan