§ GURUH PUTRA BERSAMA —— SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Satya Putra Jabatan : Direktur Utama Institusi/Perusahaan PT. Guruh Putra Bersama Alamat Kantor Pusat : Bakrie Tower Lantai 39 - Kawasan Rasuna Epicentrum JLHLR, Rasuna Said — Jakarta Selatan 12920 Telepon/Fax : #6221 29912096 / 6211 29912095 Alamat Kantor Cabang Perum Griya Taman Sari, Blok 2, No.12, Samarinda Untuk dan atas nama pemrakarsa selaku penanggung jawab kegiatan dan/atau usaha tersebut dibawah ini : Jenis Kegiatan/Usaha : Pertambangan Batubara RENCANA USAHA DAN/ATAU_KEGIATAN PERTAMBANGAN BATUBARA PT. GURUH PUTRA BERSAMA Alamat Kegiatan : Desa Gunung Sari Kecamatan Tabang dan Dusun Penoon Desa Long Beleh Modang Kecamatan Kembang Janggut, Kabupaten Kutai Karlenegara Provinsi Kalimantan Timur. Dengan ini menyatakan : 1. Bersedia dan mampu melaksanakan seluruh program Pengelolaan Lingkungan Hidup yang disusun berdasarkan Dokumen Addendum Analisis. Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL) dan Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup - Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup (RKL RPL), dan akan menyampaikan laporan setiap 6 (enam) bulan. 2. Apabila tetjadi dampak pencemaran dan kerusakan lingkungan hidup yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan PT Guruh Putra Bersama, maka kami wajib melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan serta menjadi tanggung jawab perusahaan kami sepenuhnya. 3. Apabila kami tidak melaksanakan sebagian atau seluruh _kegiatan/program sebagaimana pada butir | (satu) dan 2 (dua) di atas, maka kami (PT Guruh Putra Bersama) bersedia menghentikan kegiatan dan/atau usaha baik sementara atau selamanya dan bersedia menerima sanksi serta memenuhi segala kewajiban sesuai dengan peraturan perundang-undangan, ketentuan, dan kebijakan yang bertaku. 4, Bersedia memperbaharui dokumen lingkungan, apabila terdapat perubahan dalam kegiatan kami antara lain perubahan desain danlatau proses dan/atau kapasitas dan/atau_bahan baku dan/atau bahan penolong, perubahan lokasi dan_lain-lain. Berdasarkan peraturan perundang-undangan, ketentuan, kebijakan yang berlaku. PT. Guruh Putra Bersama Office : Perum Grand Taman Sari, Ruko E1/12 ‘Samarinda Telephone : (021) 2991 2099, Fax (021) 2991 2088ee PUTRA BERSAMA a Denikian Surat Pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya, sadar, tanpa ada paksaan dan tekanan dati pihak manapun. Jakarta, 16 Mei 2023 PT. Guruh Putra Bersama Satya Putra Direktur Utama PT. Guruh Putra Bersama Office : Perum Grand Taman Sari, Ruko 1/12 ‘Samarinda Telephone : (021) 2991 2099, Fax (021) 2901 2088